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细菌性肝脓肿:诊断与治疗新进展

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作者:章顺轶 陈岳祥 上海海军军医大学长征医院


导读

细菌性肝脓肿(pyogenic liver abscess, PLA)是临床常见的肝脏感染性疾病,占所有肝脓肿的80%。近30年来,随着影像学的发展和治疗方法的改进,其诊断率和治愈率得到了较大的提升,病死率明显下降。目前,肝脓肿的流行病学、病原学和诊疗方法均发生了很大改变,但随着免疫受损人群的增加,如糖尿病、恶性肿瘤,以及多重耐药和高毒力致病菌的产生,给临床诊治工作带来了新的问题。




一、概况


PLA以男性多见,发病高峰年龄在55~65岁,病灶好发于右侧,且多为单发。


感染途径一般可分为4种:门静脉途径、胆道途径、肝动脉途径和临近感染。近年研究显示,胆源性感染是PLA的主要感染途径,包括急性胆囊炎、胆总管结石、慢性胰腺炎和肿瘤所造成的胆道梗阻。患者也可因进行了相关手术治疗后,发生逆行胆源性感染。


值得注意的是隐源性肝脓肿有明显上升趋势,比例从既往的4%上升至40%,这可能与肝内已存在的隐匿病变有关。这种隐匿病变可在人抵抗力减弱时,使病原菌在肝内迅速繁殖而导致肝脓肿,如有研究指出糖尿病患者比非糖尿病人群更易发生肝脓肿。这主要与糖尿病患者自身免疫受损、中性粒细胞趋化及吞噬功能下降有关,同时高糖状态也为细菌生长提供了良好的内环境,也有研究认为糖尿病只是反映了一部分PLA患者特有的临床特征,并不能影响最终的病死率,但其中的原因还不甚明确。



二、诊断


PLA的临床症状和实验室检查均缺乏特异性,导致快速诊断较困难,尤其是一些起病隐匿的患者容易被误诊、漏诊。对于PLA的诊断既要结合临床表现、各项实验室结果和影像学检查,也要动态观察病情。


01

实验室检查


PLA常见的实验室异常指标为WBC、中性粒细胞、CRP、ALT和ALP等,其中74.5%~91.0%患者的白细胞计数升高,约95%患者的中性粒细胞升高,提示中性粒细胞在PLA中表达炎性反应的敏感性更高。研究显示,PLA患者的CRP几乎100%升高,因此认为CRP在PLA中是反应炎症程度和评估抗感染治疗效果的一项简单有效和敏感的指标。超过50%的PLA患者可发现肝功能异常,其中包括ALT、ALP和TBil升高,Alb降低。虽然实验室检查对PLA诊断具有一定价值,但均缺乏特异性,还需要结合影像学检查。


02

影像学检查


➤ 超声:病灶表现为边缘不规则的低回声病变,病变内透声不佳。


➤ CT:病灶呈片状或分叶状的低密度影,边缘不清,一般增强扫描后边缘可明显强化,而内部无强化。


由肺炎克雷伯菌引起的肝脓肿(KLA)在CT中有时可见具相对特征性的“中央坏死碎片”。有研究发现若患者具备CT中呈薄壁(<2 mm)、中央区坏死碎片以及有血行播散、没有基础胆道疾病这几项特点,可以优先考虑为KLA。在取得细菌培养结果前,通过影像学检查大致区别出KLA或非KLA,对治疗甚至预后的判断均有帮助。


PLA在CT中还可有其他一些特殊表现,如气-液平。如果表现出气-液平,则提示该脓肿为含气肝脓肿。含气肝脓肿占PLA的6%~24%,在血糖控制不佳患者中多见,往往易并发败血症和脓肿破裂,这部分患者因容易并发感染性休克,所需抗感染时间及住院天数较长,预后也较差。


03

主要致病菌及其毒力和耐药


细菌培养在PLA的诊断与治疗中十分重要。PLA的致病菌有地域差异。在欧美国家,大肠埃希菌感染最多见,该地区的PLA大多与恶性肿瘤、胆道疾病有关。东亚地区如中国、香港、日本、韩国等研究均报道肺炎克雷伯菌是导致PLA的主要致病菌。


克雷伯氏菌多分布在经济发达地区,该地区糖尿病的发病率较高,已有证据表明糖尿病和肺炎克雷伯菌感染有关,因为较高的血糖水平导致中性粒细胞的趋化功能减弱,为这些菌属通过血行播散至诸如肺等脏器提供了便利的环境条件。


致病菌的多重耐药是目前临床医师应重视的问题。有学者分析华东地区PLA患者的细菌培养结果,发现肺炎克雷伯菌的耐药率低于10%,其中肺炎克雷伯菌对氨苄青霉素的耐药率达到100%,其次是头孢他啶、头孢曲松(10%)和阿米卡星、头孢呋辛、新诺明(约5%),而对哌拉西林、头孢西丁、头孢吡肟、氨曲南以及庆大霉素的耐药率则低于5%;大肠杆菌的耐药率可达到42.9%,其中对环丙沙星和氨苄青霉素的耐药率接近60%,对氨苄西林舒巴坦、头孢呋辛的耐药率超过40%,对头孢唑林、氨曲南、新诺明、庆大霉素的耐药率也在30%左右。


笔者在近10年的临床工作中统计本院的PLA患者致病菌,发现40%为肺炎克雷伯菌,其中耐药率约为10%,与国内文献结果相符。PLA患者分离出的肺炎克雷伯菌株毒性较强,尤其当患者有糖尿病基础时,容易发生血行播散,并发感染性休克,这主要与magA/rmpA两组基因有关。此部分患者一旦有多重耐药,则治疗较为棘手,住院天数较长,住院费用也较多,因此,认识PLA病原学及其耐药的进展对抗生素治疗具有指导意义。



三、治疗


对于PLA,一般共识是患者应当全身早期、足量使用抗生素。在细菌培养结果回报前,通常根据临床经验选择抗生素,并完善相关细菌培养和药敏试验,根据其结果相应调整抗生素。另外亦推荐联合使用经皮穿刺引流。


01

抗生素应用


根据《热病:桑福德抗微生物治疗指南2016》的推荐治疗方案,治疗PLA的抗生素首选为甲硝唑联合头孢曲松或头孢西丁或哌拉西林-他唑巴坦或环丙沙星或左氧氟沙星,备选方案为甲硝唑联合亚胺培南/美罗培南/多尼培南,临床中多选择三代头孢菌素联合甲硝唑。


静脉用药和之后的口服维持用药时间尚不确定,台湾的研究中为静脉使用抗生素治疗3周再口服维持1~2个月。美国和中国大陆的研究建议静脉使用2~3周,口服1~2周。疗程由患者对治疗的反应所决定,根据复查的超声结果、体温及白细胞计数调整。


如果合并眼内炎或者其他脏器播散感染,必须全身静脉及玻璃体内抗感染,可以考虑使用头孢曲松。


病原学提示肺炎克雷伯菌是目前PLA的主要致病菌,其耐药率逐渐升高是目前临床治疗的新挑战。在个别地区,应该重视产超广谱β内酰胺酶(ESBL)肺炎克雷伯菌的出现。糖尿病患者更容易遭受产ESBL肺炎克雷伯菌的感染,但具体原因不明。使用碳青霉烯可以降低这部分患者的病死率。


对于高龄、糖尿病基础、收住ICU、体内置管的ESBL感染高危患者,一旦疑诊PLA,应当首选碳青霉烯类药物抗感染治疗。


02

脓肿引流


经皮穿刺引流已经成为PLA的主要治疗措施,因为其创伤小、定位精准且恢复较快。经皮穿刺引流分为经皮穿刺抽脓和置管引流,均是在超声/CT引导下使用16G~18G一次性穿刺针抽取脓液,再使用6F~12F猪尾管置入脓腔内持续引流。


单发的小脓肿(<3 cm)可以考虑单纯抗生素治疗,大脓肿(5~10 cm)考虑抗生素联合经皮穿刺抽脓,但脓肿未完全液化,或者多房的脓腔则不宜应用经皮穿刺引流治疗。对于巨大脓肿(>10 cm)可以持续置管引流。


部分患者可能因为首次穿刺引流失败或者不彻底需要进行再次或多次穿刺,有研究发现低蛋白血症是首次穿刺引流失败的危险因素。


03

手术治疗



传统手术治疗包括肝脓肿切开引流和肝叶切除术。随着腹腔镜技术的成熟,经腹腔镜引流手术安全可靠,在术后护理、患者康复和住院时间方面都要优于传统手术。


以下情况需考虑手术干预:


(1)脓液太黏稠无法被吸引;

(2)多个脓肿;

(3)抗感染治疗和经皮穿刺引流后仍有败血症表现;

(4)脓肿破裂;

(5)合并其他腹腔内疾病需一并处理。


对于需要手术干预的脓肿大小尚存争议,有学者认为脓肿长径>7.3 cm穿刺效果不好,应该考虑手术;有学者认为长径>5 cm即可手术。有研究发现基于积极的抗感染治疗基础,一些巨大的脓肿(长径>10 cm)经皮穿刺引流的治疗有效率也可以达到97.4%,穿刺失败或再穿刺率仅为2.6%和7.7%,故手术治疗应限于那些经皮穿刺引流和抗感染效果不佳的患者。


目前PLA并没有公认的治疗方案,这是因为其各地区发病特点和原发病不同所致,因病因学的不同导致了感染致病菌的不同,所以治疗上仍需结合当地特点而定,同时目前的资料中,对于PLA的长期随访并不多,尚需要更多的研究来明确。


来源:章顺轶,陈岳祥. 细菌性肝脓肿诊治进展[J].临床肝胆病杂志, 2018, 34(7): 1577-1580.


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