感染科
感染科疾病笔记与讨论
感染时空
肝结节病一例诊断过程介绍

【病例摘要】
患者男性,76岁,汉族,主因“全身瘙痒1周、皮肤黄染4天”于2006年9月26日入院。
患者入院前1周无明显诱因出现皮肤瘙痒,夜间明显,无发热、皮疹、腹痛、腹泻、恶心、呕吐等。未诊治。入院前4天出现全身皮肤黄染,并进行性加重,伴纳差、乏力、大便呈白陶土样不成形,每天1-2次,伴尿色加深,呈浓茶样入院。仅1周体重下降2kg。既往:1年前诊断前列腺增生并行手术治疗。1年前因颌下淋巴结肿物,肺门淋巴结肿大及眶后肿物在协和医院取颌下淋巴结活检诊断为结节病。个人史:无长期大量饮酒史。其妻患“高血压”。家族史:父母已故,母死于“再障”,父死因不详,1弟患“膀胱癌”。
入院查体:T37℃,P76次/分,R19次/分,BP110/70mmHg 发育正常,营养中等,神志清楚,查体合作,体型匀称,全身皮肤巩膜重度黄染,肝掌(-)、蜘蛛痣(-),双颌下可见手术瘢痕,心肺未见异常。腹软,下腹正中可见长约10cm的手术切口。无压痛及反跳痛,肝脾未触及,Murphy征(-),肝脾区无叩痛,腹部移动性浊音阳性、肠鸣音存在,4次/分,脊柱四肢无畸形,各关节活动自如,双下肢无水肿,生理反射存在,病理征未引出。
辅助检查:肝功能:ALT:71U/L、AST:56U/L、ALB:26.6g/L、GLB 43.4  g/L 、TBIL:329.8μmol/L, DBiL167.3μmol/L,IBiL162.5μmol/L,TBA211.4μmol/L,ALP197 U/L, rGT317 U/L。肾功能:BUN:5.86mmol/L、CRE:92μmol/L;血脂:TG:1.12mmol/L、CHO:2.78mmol/L; 血常规:WBC:5.0×109/L、N:45.8%、RBC:3.47×1012/L、Hb:112.0g/L、PLT:234×109/L;尿常规:BiL(+++),RBC:-/HP、WBC:-/HP;尿蛋白(-);PTA:85%;肝炎病毒(甲肝~戊肝)系列:全阴性;自身抗体:全阴性;AFP8.59ng/ml, CA19-9>150U/ml, AFU1388μmol/L.h, CA50>184.0 U/ml, r-GT同工酶(-);ESR: 98mm/h;胸片:双肺纹理增粗。腹部彩超:肝门胆管癌,肝内胆管扩张,肝左叶占位性病变。腹部增强CT:平扫见肝脏边缘光滑,肝内可见树枝样走形低密度影,胆囊显示欠清晰。胰腺、脾大小形态及密度未见异常。双肾实质内可见多发低密度影。增强后见肝门区结构紊乱,肝门区胆管可见软组织影,延迟期可见较明显强化,门静脉左支纤细,其周围可见软组织影,门静脉主干形态欠规则,其周围可见软组织影,轻度强化。考虑:肝门区及左肝管内胆管癌,并门静脉左支及主干周围受累,胆囊显示欠清晰。双肾多发囊肿。
两次胆管造影(PTC):1.(2006.9.30) 超声引导经皮肝穿至右肝管后注入少量造影剂造影,见右肝管及分支均迂曲扩展明显,其近端及左肝管分支不规则狭窄僵硬,胆总管显影可。2.(2006.10.8):经右侧PTCD管注入造影剂造影,见右肝管分支迂曲扩张,右肝管主干显影不清。左右肝管汇合处不规则狭窄,累计左肝管全程及肝总管。
【1-住院医师】
第一次查房住院医师:
汇报病例同上。1.该患者目前临床初步诊断:黄疸待查。原因首先考虑胆管癌。诊断依据有:①老年男性,出现皮肤黄染,伴陶土样大便,腹部超声检查提示胆管癌伴肝内胆管扩张,腹部CT也提示肝门区及左肝管内胆管癌,并门静脉左支及主干周围受累,肿瘤指标CA19-9>150U/ml, AFU1388μmol/L.h, CA50>184.0 U/ml,胆管癌伴梗阻性黄疸的可能性大。②原发性肝癌:肝癌尤其是肝门部位的肝细胞癌也可伴发梗阻性黄疸,同时表现为转氨酶升高,胆红素双相升高,但大部分肝细胞肝癌患者AFP升高,也有部分肝癌患者AFP正常。
【1-主治医师】

【1-副主任医师】
第一次查房副主任医师:
1.依据患者病史、临床表现及目前的相关化验、检查结果及相关诊断标准,目前该患者主要是肝内占位性病变伴黄疸的鉴别诊断。
黄疸主要分为三大类:①溶血性黄疸,肝细胞性黄疸和梗阻性黄疸。该患者黄疸表现为直接间接胆红素都升高,而无溶血表现,故首先除外溶血性黄疸;②该患者黄疸伴有陶土样大便,且腹部超声检查提示肝内胆管扩张,故梗阻性黄疸诊断应该是肯定的,但梗阻性黄疸多表现为直接胆红素升高为主,该患者直接间接胆红素都升高,而且升高的幅度相同,应考虑还合并肝细胞的损害,也许与胆汁淤积继发的肝损害有关,但需要进一步检查鉴别。
确定了黄疸的性质,其次就是引起黄疸的原因。该患者为老年男性,腹部超声及CT检查可见肝左叶占位性病变。肝占位性病变根据性质不同可分为恶性占位性病变和良性占位性病变。肝恶性占位性病变常见的是肝癌、胆管细胞癌,肝转移癌等,1.原发性肝癌:男性多见,大部分具有慢性肝病基础、表现为不明原因的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大,超声检查及多层螺旋CT,特别是动态增强扫描检查可见典型的肝癌的影像学表现。60%的肝癌甲胎蛋白AFP≥400μg/l,并有一到两种影像学检查有肝癌特征的影像学病变表现; 2.胆管癌:根据癌肿在胆管的不同位置,可有多种分类。最常用的是Longmire所提出的分类,即分为上1/3、中1/3和下1/3胆管癌三类。上1/3胆管癌指位于肝总管和左右肝管汇总处及其近侧的胆管癌,又称Klatskin肿瘤,具有细胞异形性,呈乳头状管壁浸润性生长及沿神经鞘浸润性生长的特点。中1/3胆管癌指位于胆囊管到十二指肠下缘的胆总管癌。下1/3胆管癌指位于十二指肠下缘以下的胆总管癌。上1/3胆管癌最多见,其发生率为20.9~76%。胆管癌多见于60岁以上男性,主要为进行性加深的黄疸,伴瘙痒。约有半数病人有中上腹疼痛或发热的病史,疼痛和发热的程度均较轻,但少数病人可出现急性胆管炎的表现。约有半数病人有食欲减退和体重减轻。胆囊肿大与否,则随胆管癌的部位而异。如胆管癌位于胆囊与肝总管汇合处的近侧,胆囊即不肿大。肝脏常有肿大,可在肋下或剑突下扪及,质地较坚,压痛不明显。实验室检查显示有梗阻性黄疸,血胆红素和碱性磷酸酶值增高。超声检查可显示扩张的胆管,肝内胆管癌常呈肿块或条索状,肝门部癌常为条索状。胆管癌的CT基本表现为①显示为胆管癌之近端胆管明显扩张。接近肿瘤的胆管壁增厚,于增强扫描时胆管更清晰可被强化,管腔呈不规划的缩窄变形。一般可发现软组织密度的肿瘤影,其CT值为50Hu,增强扫描时被强化CT值为60~80Hu。②肿瘤多数沿胆管壁浸润性生长。胆管壁增厚,边缘欠清晰,增强扫描时可被强化而易显示。少数呈息肉状或结节状向管腔内生长,结节为软组织密度。③肿瘤向腔处浸润扩展,管壁边缘模糊。常侵犯胆囊肝脏、毗邻的血管及淋巴组织。而呈不均密度软组织影,形态不规整,组织结构模糊,界限不清。径皮肝穿胆管造影(PTC):是诊断胆管癌的主要方法,它能显示胆管癌的位置和范围,确诊率可达94%~100%。
还需要注意肝转移癌及肝良性占位性病变,虽然肝良性占位性病变远比恶性占位性病变少见,约占原发肝占位性病变的5%~10%,仍需要考虑。包括肝囊肿、肝脓肿、肝血管瘤、肝腺瘤、炎性假瘤、肝硬化结节及肝局灶性结节性增生等,其中以肝血管瘤最为常见。1.转移性肝癌:肝脏血源丰富,其他癌肿可转移至肝脏。以继发于胃癌的最多,其次为肺、结肠、胰等的癌肿。继发性肝癌大多为多发性结节,临床以原发癌表现为主,少数可仅有继发性肝癌的征象如肝肿大、肝结节、肝区痛、黄疸等。除个别来源于胃、结肠、胰的继发性肝癌病例外,血清AFP多呈阴性。2. 肝囊肿:一般无症状及肝病背景。超声检查呈液性暗区,已能诊断,必要时可加作CT增强扫描,造影剂不进入病灶是其特点。3. 肝脓肿:临床表现发热、肝区疼痛和压痛明显,反复多次超声检查常可发现脓肿的液性暗区。4. 肝血管瘤:肝脏血管瘤表现特点:①病程长,进展缓慢。②常无慢性肝病史。③一般情况良好。④女性较多见。⑤99mTc-RBC核素扫描呈“热”区。⑥影像学检查无包膜,注入造影剂后自周边开始增强。⑦肝功能及酶谱学检查正常。5. 肝腺瘤:女性多,常无肝病背景,有口服避孕药史。各种定位诊断方法均难与肝癌区别,但如99mTc-PMT延迟扫描呈强阳性显像,则有较特异的诊断价值。因肝腺瘤细胞较接近正常肝细胞,能摄取PMT,但无正常排出道,故延迟相时呈强阳性显像,其程度大于分化好的肝癌。6. 炎性假瘤:为类似肿瘤的炎性病变,多无肝病背景。超声显像有时呈分叶状、无声晕,彩超多无动脉血流。由于临床难以确诊,故仍主张手术。7. 肝硬化结节:常发生在肝硬化基础上,一般肝硬化结节无典型的增强CT双期影像学表现,且不伴有肝内胆管扩张。MRI检查能显示肝癌的假包膜及纤维间隔,对鉴别有较大价值。8. 局灶结节性增生(FNH):为增生的肝实质构成的良性病变,其中纤维瘢痕含血管和放射状间隔。多无肝病背景,但彩超常可见动脉血流,螺旋CT增强后动脉相可见明显填充,颇难与小肝癌鉴别。
根据该患者为老年男性,主要症状为全身瘙痒伴梗阻性黄疸,超声及CT及PTC检查结果,肝门胆管癌及梗阻性黄疸诊断基本成立。
【1-主任医师】
第一次查房主任医师:
基本同意主治医师的意见,患者老年男性,主要症状为黄疸,结合皮肤瘙痒,大便改变,可虑胆汁淤积性黄疸,超声及CT检查提示肝门胆管癌,反应胆道梗阻的指标ALP、rGT等也明显升高,初步考虑梗阻的原因为肿瘤压迫或诸塞胆管所致,但除了胆管癌以外,还需考虑其他原因所致肝内占位压迫胆管的疾病包括良性及恶性疾病如原发性肝癌、肝转移癌、肝细胞腺瘤、肝脏增生性结节、肝脏神经纤维瘤,血管瘤,畸胎瘤等。但目前的影像学检查不支持,必要时需行肝穿刺活检。不论什么原因所致梗阻,目前患者胆红素已经明显升高,且超声可见肝内胆管扩张,为避免梗阻造成进一步的肝脏损害,应尽早减黄治疗,可以考虑首先经皮肝穿胆管外引流治疗以减轻黄疸,必要时可结合人工肝支持治疗。目前患者除了黄疸外,还合并存在低蛋白血症,可以静脉补充白蛋白以减轻浮肿及腹水。
【2-住院医师】
第二次查房住院医师:
入院后考虑患者为76岁老年男性,伴有消瘦,结合腹部彩超增强CT及肿瘤指标CA19-9>150U/ml, AFU1388μmol/L, CA50>184.0 U/ml考虑胆管癌合并梗阻性黄疸,于2006年9.30行经皮肝内胆管外引流(PTBD),10.8日行胆管内支架置入.因术后黄疸减轻不明显, 血清总胆红素最高升至459μmol/L,考虑合并肝损害,于2006.10.13开始接受血浆置换和血液树脂胆红素吸附人工肝支持治疗, 但黄疸减轻仍不明显,11月3日复查肝功能总胆红素仍为427.9μmol/L。重新讨论患者病情,认为虽然患者各项影像学检查符合典型胆管癌表现,但结合患者结节病病史,不能排除结节病侵犯肝脏及胆管的可能,于2006年11月6日开始试用地塞米松5mg/d,3天后4500ug/d,并继续接受胆红素吸附治疗,胆红素水平进行性下降, 11月21日复查肝功能黄疸最低减轻至149.9μmol/L,11月23日激素开始减量,于2006年12月8日复查AFP6.3ng/ml, CA19-91.0U/ml, CA5040.24U/ml, 12月20日复查腹部增强CT见原肝左叶占位病变明显好转,软组织影消失,12月22日复查肝功能ALT:64U/L、TBIL:31.4μmol/L, 12月26日好转出院,结合激素治疗有效,临床最后诊断为肝结节病,梗阻性黄疸。
【2-主治医师】

【2-副主任医师】
第二次查房副主任医师:
结节病( sarcoidosis)是一种原因未明的慢性肉芽肿病,可侵犯全身多个器官,以肺及淋巴结发病率最高,其次为皮肤、眼、神经系统、心脏等。结节病发病与地区和人种有关,欧美多发,亚非少见,黑人较白人多见,黄种人较少发病。结节病患病年龄多在20一50岁,女性略多于男性,幼儿及老人少有发病,本病进展缓慢,缓解与复发常交替出现。
结节病病因不明,过去认为本病是结核病之一,但近年来认为本病与免疫反应有关。特别是T细胞介导的免疫反应起着重要的作用。病变早期以T细胞单核细胞、巨噬细胞浸润为主要细胞。随着疾病的发展,上皮样细胞大量产生,形成典型的结节性肉芽肿。疾病后期,纤维母细胞增生,最后出现广泛的纤维化。
结节病的临床表现:结节病可侵犯全身多个器官和脏器,但肺结节病最多见,约占全部病例的90%。①肺结节病。症状有咳嗽、胸闷气短、咳痰、 胸痛,发热、乏力、消瘦、关节痛、盗汗。肺部体征多不明显,X线胸片分析显示,肺内纤维索条状影和网状影最多,还可见网结节影、斑片状影、粟粒影、胸腔积液及肺不张等。②眼累及率为20%~50%。以年轻女性多见,主要发生在肺结节病的早期。眼结节病的表现多种多样,可表现为虹膜睫状体炎、视网膜静脉周围炎、视网膜渗出斑、玻璃体混浊、房角结节及羊脂状角膜后沉积物等。另外,还可继发白内障、视神经萎缩、青光眼等。③皮损发生率为19.2%,女性为男性的2.4倍,年龄也较男性大。以皮下结节最常见,其次为结节型环形红斑。皮损可分为丘疹型、结节型、斑块型、冻疮型、皮下型、瘢痕型、红皮病型及银屑病型。④ 心脏累及率为13%~25%,是结节病患者死亡的重要原因。结节病的心脏表现无特异性,主要为充血性心衰、室壁瘤、休克、心律失常等。⑤神经系统损害占全部结节病病例的5%,以面神经瘫痪最为常见。⑥结节病还可累及肌肉、腮腺、骨及关节、胃肠、肾脏、附睾等。
实验室检查血沉增快、嗜酸细胞增多、血钙增高、碱性磷酸酶增高、结核菌素试验大多阴性。血清血管紧张素转换酶(sACE)浓度升高。sACE是一种存在于肺毛细血管内皮细胞的膜结合糖蛋白,能使血管紧张素Ⅰ转化为有升压作用的血管紧张素Ⅱ,活动性结节病患者的sACE明显升高,病情缓解时下降,复发时可再度升高。甲状腺机能亢进、结核、矽肺、肺部感染等疾病时,sACE 也可升高。sACE正常也不能排除结节病。诊断可行Kveim试验,即以结节病组织作抗原行皮内注射,如局部在4一6周出现结节性肉芽肿,即为阳性。结节病患者对Kvein试验阳性率达90%以上。健康人及其他病患者的假阳性率很低,只占6.5%,因此本试验诊断价值很高。随着疾病缓解,此试验可转为阴性
结节病的治疗: 目前认为皮质类固醇仍是结节病的首选治疗药物,急性期,单纯皮肤、淋巴结受累试,不经特殊治疗亦可能自然消退,适当给予小剂量激素可防止病变播散和慢性化。激素治疗分短期疗法(疗程3-6个月),长期疗法评价疗程1-2年,开始剂量30-40mg/d,病情控制后减量维持。激素不敏感者可用环磷酰胺、甲氨蝶呤、环孢素A、硫唑嘌呤、雷公藤多甙等。
结节病可侵犯人体任何一个器官,肝活检及尸检表明有60%的结节病累及肝脏,结节病累及肝脏虽常见,但症状不明显,肝结节病仅有2.7%患者有症状,约20%患者可有肝大,门脉高压发生率约45%,多由于门脉肉芽肿或肝内纤维化导致窦性梗阻所致。北京王洪武教授分析我国近20年结节病状况时指出在172例肝结节病患者中,确诊的只有15例。如行肝或脾穿刺,70%的病人可获确诊。主要表现肝结节,肝肿大,血清碱性磷酸酶增高,胆汁性肝硬变,门静脉高压等。实验室检查可见轻度贫血、白细胞减少、淋巴细胞减少、嗜酸性细胞及单核细胞轻度增加,急性期血沉增快,球蛋白增加,以a2球蛋白及r球蛋白增加为主,A/G倒置,当肝脏广泛受累时可出现转氨酶和其他酶学指标升高。
CT检查可见肝大,较小的肉芽肿病变CT难于查出,肝结节病灶常小于2mm,当结节相互融合时,少数病人可出现肝内多发低密度影,增强后病灶随之增强或均表现为低密度影,有时很难于肝转移癌区分,英国学者对49例经活检证实为结节病的患者腹部CT进行分析,发现49例中26例表现为脾异常,包括脾增大(16例)、脾内单发低密度影(1例)、脾内多发低密度影(1例)、脾周围钙化(1例)、和脾内钙化点(7例)。21例表现为腹腔淋巴结异常,包括淋巴结数目增加,体积增大(可达2cm以上)、淋巴结钙化等。仅有8例表现为肝脏异常,包括肝内单发或多发低密度乏血管肿块、肝脏增大,肝内钙化斑等,仅1例合并肝内胆管扩张。尚有12例无腹部异常。英国另一位学者报道结节病累及腹部主要表现为非特异性肝脾肿大、后腹膜淋巴结肿大、及罕见肝脾结节,且肝脾结节病灶多形易变,大小在1mm-3cm左右,以孤立性脾结节常见,其次为肝脾同时受累,孤立性肝结节罕见。
【2-主任医师】
第二次查房主任医师:
结合本例慢性发病经过、反复发作,并有颌下淋巴结、眼眶、及肺内淋巴结肿大,及肝脏受累,碱性磷酸酶增高,球蛋白升高等,临床病原学检查全阴性,自身抗体检测阴性,除外病毒性肝炎及自身免疫性肝病的可能,存在明显低蛋白血症,重度黄疽,激素治疗有效,并结合既往颌下淋巴结活检,肝结节病的临床诊断明确。
结节病常侵犯全身多个器官和脏器,误诊率较高(63.2%),常误诊为结核、 肺癌、肺间质纤维化等。孤立性肝脏受累罕见,且文献报道,肝结节病中误诊为肝转移癌的也不少见。误诊为胆管癌的未见文献报道。本病病历特点为老年男性,主要症状为消瘦伴黄疸,查体见重度黄疸,肿瘤指标升高,且腹部超声及增强CT均提示病变局限于肝左叶及肝门区,符合典型胆管癌变现,本病例虽然有结节病病史,但肝结节病发作时不伴有明显的其他部位结节病表现,也无发热等全身症状,胸片也显示无肺内病变及纵隔淋巴结肿大,没有给人提示有多器官系统受累的表现,故首先误诊为肝门胆管癌。
该患者在结节病的基础上并发重度黄疸,一方面有肿大的结节压迫肝门胆管造成的梗阻因素,另一方面,还有结节病继发的肝脏免疫损伤,导致了病人刚入院时出现低蛋白血症和一定程度的浮肿。胆红素是一种内源性毒素,过高的胆红素会引起多脏器的损害,继发胆汁淤积性肝硬化等并发症。而目前临床对于重度高胆红素血症有效的治疗方法有限,熊去氧胆酸是临床有效的降低胆红素的药物,但对重度黄疸疗效也欠佳。人工肝血液净化疗法在治疗重度黄疸中的作用已经得到肝病医生的认可。目前国内外以血浆置换应用最多,血浆置换采用健康成人的新鲜血浆,在清除体内的代谢产物同时补充正常血浆成分,达到促进肝细胞的再生和肝功能的恢复的作用。另一种人工肝治疗方法可用血液灌流即血液吸附,是用吸附器吸附清除患者血液中某些内源性或外源性毒物,达到净化血液的一种治疗方法。血液灌流常用的吸附剂有活性炭、炭化树脂和树脂等。树脂是一类效果肯定的吸附材料,在清除胆红素、胆汁酸等方面效果明显。该患者采用血浆置换联合我院研制的HB-H-6树脂血灌流技术,配合皮质激素的治疗,完全缓解了患者的高胆红素血症、腹水和浮肿,取得了患者的治愈。结合人工肝治疗是该患者治疗成功的基础。
【3-住院医师】

【3-主治医师】

【3-副主任医师】

【3-主任医师】

【诊疗结局】
患者于2006年12月26日出院,出院时地塞米松减量至750ug/天继续服用, 病人一般情况明显好转, 出院1月、3月后复查肝功能完全恢复正常, 复查超声肝内占位及软组织影完全消失, 继续服药至1年自行停药。停药后1年又再次出现肝功能轻度异常,但超声未再复发肝内占位,继续服用地塞米松1500ug/天维持剂量后肝功能又恢复正常,目前地塞米松仍以每天2片的最小量维持,患者一般情况良好。
【经验总结】
1.该患者首先误诊在于过于相信影像学包括腹部超声及CT检查结果
2. 没有充分考虑患者既往病史,轻易用老年患者常见病考虑,对少见病缺乏重视。
3.遗憾的是一开始没有取得肝穿病理结果延误了诊断。
5.临床工作中,既要遵循循证医学,又要考虑个体化。

目录
病例摘要
1-住院医师
1-主治医师
1-副主任医师
1-主任医师
2-住院医师
2-主治医师
2-副主任医师
2-主任医师
3-住院医师
3-主治医师
3-副主任医师
3-主任医师
诊疗结局
经验总结

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肝结节病一例诊断过程介绍
【病例摘要】 患者男性,76岁,汉族,主因“全身瘙痒1周、皮肤黄染4天”于2006年9月26日入院。 患者入院前1周无明显诱因出现皮肤瘙痒,夜间明显,无发热、皮疹、腹痛、腹泻、恶心、呕吐等…
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2017-10-29