感染科
感染科疾病笔记与讨论
感染时空
肝门部肿块合并肝脏多发占位一例诊断和治疗的经验

【病例摘要】
患者男性,66岁,因“反复中上腹胀痛3年,加重3个月”于2006年1月2日入院。
患者于3年前无明显诱因出现中上腹胀痛,可自行缓解,无恶心呕吐,无肩背部放射痛,无发热乏力,无皮肤巩膜黄染,无腹泻黑便,曾在当地医院行对症治疗,症状能缓解。3个月前,患者自觉中上腹部胀痛明显加重,发作频繁,当地医院胃镜检查示慢性浅表性胃炎,超声示左肝内胆管结石,抗炎解痉制酸等治疗无明显疗效。自发病以来,食欲欠佳,常感餐后胃胀不适,睡眠一般,大小便无殊,体重减轻约10 kg。既往史:无外伤手术史,无高血压、糖尿病、气管炎等疾病史。
体格检查:神清,精神可,两肺呼吸音清,心脏听诊未闻及病理性杂音。皮肤巩膜无黄染,腹平软,中上腹可及一个包块,质硬,大小约3.0 cm×2.0 cm,压痛,相对固定,余腹部无压痛,无反跳痛,无腹肌紧张,Murphy,s征(-),腹部叩诊呈鼓音,移动性浊音(-),双肾区叩击痛(-),肠鸣音正常,双下肢无浮肿。
实验室检查:血常规:白细胞 7.4×109/L、中性粒细胞百分数 0.612、血红蛋白 127 g/L。大便常规:棕色,糊状,潜血试验(+)。肝功能:丙氨酸氨基转移酶42 U/L、碱性磷酸酶121 U/L、总蛋白 71.4 g/L、白蛋白 40.7 g/L、白球比 1.33、总胆红素 5 mg/L、直接胆红素 2 mg/L、间接胆红素 3 mg/L。乙肝三系定性:乙肝表面抗原(-)、乙肝表面抗体(+)、乙肝e抗原(-)、乙肝e抗体(-)、乙肝核心抗体IgG(+)、乙肝核心抗体IgM(-)。
超声检查:左肝内胆管内可见数个强光团,后方伴声影,其中较大的一个约1.5 cm,其远端胆管扩张,于左肝矢状部胆管区可见一低回声团块,大小约3.2 cm×2.6 cm,境界清,形态规则;另右肝内可见3个低回声结节,境界尚清,其中较大的2.0 cm×1.6 cm,右肝内胆管未见扩张,余肝实质回声分布均匀,血管网清晰;胆总管内径未见增宽,腔内未见异常。心脏超声示主动脉瓣退行性变、轻度二尖瓣反流。
胸片示:心肺膈未见明显异常。
胃镜检查:第一次(当地医院2005年10月24日)示:(1)十二指肠球部溃疡(病理报告为慢性黏膜炎伴腺体增生);(2)慢性浅表性胃炎伴陈旧性出血(病理报告为慢性黏膜炎)。第二次(当地医院2005年12月29日)为:慢性浅表性胃炎(病理报告为慢性黏膜炎)。
上腹部CT(当地医院2005年12月24日):肝门部见一类圆形软组织肿块,约28 mm×35 mm大小,平扫期CT值41 HU,增强扫描动脉期CT值98 HU,延迟扫描期CT值78 HU;左肝内胆管内可见较多散在高密度影,左肝实质体积缩小;右肝实质内可见多处低密度病灶,动脉期可见强化;胆囊较小,胰头饱满,胰管未见明显扩张。肝门、腹膜后未见肿大淋巴结,余无特殊。
【1-住院医师】
第一次查房住院医师:
汇报病例同上。该患者目前临床初步诊断为:(1)肝门部胆管癌伴右肝内多发转移?(2)左肝内胆管多发结石伴癌变可能、左肝萎缩;(3)慢性浅表性胃炎。该患者目前腹痛症状明显,发作时腹痛顽固,严重影响患者日常生活。另外,该患者肝门部肿块性质不明,右肝内多发占位性质亦待定,左肝内胆管结石伴左肝萎缩明显,请上级医师指示进一步的治疗方案。
【1-主治医师】
第一次查房住院医师:
汇报病例同上。该患者目前临床初步诊断为:(1)肝门部胆管癌伴右肝内多发转移?(2)左肝内胆管多发结石伴癌变可能、左肝萎缩;(3)慢性浅表性胃炎。该患者目前腹痛症状明显,发作时腹痛顽固,严重影响患者日常生活。另外,该患者肝门部肿块性质不明,右肝内多发占位性质亦待定,左肝内胆管结石伴左肝萎缩明显,请上级医师指示进一步的治疗方案。
第一次查房主治医师:
该患者以“腹痛”为首要症状入院,腹痛发作时顽固难忍。面对任何一个腹痛待查的患者,我们都应该详细询问病史,仔细查体,并有选择性的予以一些必要的辅助检查。腹痛的临床特点与其病理变化有着密切的关系,病变不同,临床表现也不一样。一般说来腹痛的病因有炎症、梗阻、穿孔、出血、绞窄、损伤、恶性肿瘤、功能紊乱等多种因素。
(1)炎症性腹痛 腹腔脏器的急性感染和腹膜的炎症是最多的一类,通常具有以下特点:①起病由轻到重;②持续性腹痛,多进行性加重,疼痛多发生病变部位;③当炎症波及脏器浆膜和壁腹膜时,则呈典型的局限性或弥漫性腹膜刺激征,即腹肌紧张、压痛和反跳痛,尤其是以病变部位最明显;④早期可出现发热、寒战、脉快和白细胞增高等全身感染征象;⑨腹腔穿刺或灌洗可抽出腹腔炎性渗出物;⑥可有明显的胃肠道刺激症状
(2)穿孔性腹痛 由外伤、炎症或癌肿等导致空腔脏器破裂所致.一般具有以下特征:①发病突然,为刀割剧烈腹痛,呈持续性,迅速波及全腹,如在炎症基础上发生穿孔,则原来的腹痛可能突然加重,范围迅速扩大;②有明显腹膜刺激征,一般多为全腹压痛、反跳痛和腹肌紧张,常伴有休克;③常见膈下游离气体和移动性浊音阳性;④肠呜音消失。
(3)梗阻性腹痛 空腔管道器官因结石、肿瘤梗阻或位置改变,可引起平滑肌强烈收缩,血运障碍,继发缺血、坏死等变化,而发生梗阻性腹痛。其特征有:①起病急骤,突然发生阵发性腹部剧烈绞痛、难忍,当梗阻器官合并炎症或血运障碍时,常呈持续性腹痛伴阵发性加重;②恶心、呕吐,早期是反射性,后期是逆流性呕吐。胃肠道高位梗阻为早发频吐,多为胃、十二指肠内容物;低位梗阻则晚发溢吐,严重时可呕吐粪性内容物;③脏器梗阻可出现特有征象:如幽门梗阻时可出现上腹胀、震水音,可见胃型及蠕动波;肠梗阻时腹胀、肠型、蠕动波、停止排气排便等;④多伴有水、电解质和酸碱平衡失调、休克或晚期毒血症;⑤绞窄时有腹膜刺激征象,腹腔内有血性渗出。
(4)出血性腹痛 腹内实质脏器或血管因外伤或病变发生破裂引起腹腔内出血。由于大量积血刺激导致急性腹膜炎,但腹膜刺激症状较轻,无感染症状,而有急性失血症状。外伤性肝、脾破裂较常见。出血性急腹症的特征:①发病急,腹痛为持续性.但不及炎症或穿孔性腹痛剧烈;②腹膜刺激征较轻,伴有移动性浊音,腹穿可抽出不凝血液;③可出现失血性休克征象;④超声可探及腹腔内液性暗区及受损伤的脏器。
(5)缺血性腹痛 腹腔脏器缺血可产生剧烈腹痛。一是由于血管闭塞,常见于肠系膜血管栓塞;再者是内脏急性扭转导致缺血,小肠或乙状结肠扭转、卵巢囊肿蒂扭转较常见。缺血性急腹症特征有:①肠系膜血管栓塞为基本病理变化,多见于60岁以上,既往有房颤、动脉硬化或冠心病等;②既往可能有慢性肠系膜上动脉供血不足的症状,餐后20~30 min脐部疼痛,惧食性体重减轻和排便异常等;③突发剧烈腹痛,而腹部体征轻微,甚或没有阳性体征;④酸中毒;⑤可有频繁干呕,消化道排空症状如频繁便意、排气,也可排出肠道粘液等,但早期没有便血;⑥当肠管缺血坏死时,有急性弥漫性腹膜炎表现。但在此之前常有粘液血便或便血,此为肠粘膜缺血、坏死之表现。
(6)肿瘤性腹痛 腹腔肿瘤病人的腹痛是恶性肿瘤的晚期症状。空腔脏器因肿瘤已侵犯到壁腹膜、肠系膜根部或已并发梗阻或穿孔而致腹痛;实质性脏器的恶性肿瘤则为侵犯到壁腹膜或腹膜后神经所致,同时疼痛具有慢性顽固性、逐渐加重的特点。肿瘤病人频繁地使用麻醉镇痛药、卧床、脱水、电解质紊乱以及化疗药物等也可引起胃肠道功能失调,出现腹胀痛等。腹痛呈顽固性。接受化疗、放疗加皮质激素治疗病人的腹痛症状常常被掩盖,甚至发生弥漫性腹膜炎而不表现腹痛和发热,极易导致延误诊断。
(7)功能性紊乱及全身性疾病所致的腹痛 这类病人的特征是:①常有精神因素或全身性疾病史。②腹痛常无明确定位,呈间歇性、一过性或不规则性。③腹痛虽严重,但体征轻、腹软、无固定压痛和反跳痛。
该患者疼痛性质属慢性顽固性疼痛,逐渐加重并伴频繁急性发作。因此该患者疼痛原因首先考虑肿瘤性腹痛可能性大。该患者目前诊断首先考虑为:(1)肝门部胆管癌伴右肝内多发转移?(2)左肝内胆管多发结石伴癌变可能、左肝萎缩;(3)慢性浅表性胃炎。从该患者目前检查的情况来看,很可能属于肝脏的恶性肿瘤同时伴有右肝多发转移,手术价值不大。但该患者临床症状及其明显,腹痛症状顽固频繁,是否需行手术治疗,请上级医师进一步指示。
【1-副主任医师】
第一次查房副主任医师:
结合右肝内多发低密度占位,该患者肝门部肿块首先考虑为肝脏的恶性肿瘤可能性最大。因此目前临床诊断为:(1)肝门部胆管癌伴右肝内多发转移?(2)左肝内胆管多发结石伴癌变可能、左肝萎缩;(3)慢性浅表性胃炎。但以肝内胆管结石癌变所致肝门部肿块形成更为可能。
肝内胆管结石是胆管结石的一种类型,是指左右肝管汇合部以上各分枝胆管内的结石。它可以单独存在,也可以与肝外胆管结石并存。一般为胆红素结石。肝内胆管结石常合并肝外胆管结石。肝内胆管结石不仅是常见病,更重要的是由此引起的严重并发症,是良性胆道疾病死亡的重要原因。
肝内胆管结石该病的病因比较复杂,与肝内感染、胆汁淤滞、胆道蛔虫等因素有关。肝内胆管结石可弥漫存在于肝内胆管系统,也可发生在某肝叶或肝段的胆管内,且左叶明显多于右叶。在临床上,肝内胆管结石患者的症状一般不很典型,在病程的间歇期多无症状,或仅表现为右上腹部轻度不适;在急性期则可出现急性化脓性胆管炎的症状(黄疸、畏寒、发热等)。长期存在的结石对胆道粘膜反复刺激亦会导致胆道粘膜癌变的发生。肝内胆管结石的诊断比较复杂,除根据患者的临床表现外,还可通过超声和经皮肝穿刺胆管造影(PTC)检查,以显示肝内胆管结石的分布和肝胆管的狭窄及扩张情况。此外,CT检查对肝内胆管结石也有重要的诊断意义,特别是对于并发胆汁性肝硬化和癌变者。肝内胆管结石常并发胆管梗阻,容易诱发局部感染及继发胆管狭窄,使结石难以自行排出,病情迁延不愈。
肝内胆管结石的治疗宜采用以手术方法为主的综合治疗。该患者左肝内胆管结石诊断明确,且病史时间长,有胆管结石所致胆管癌变的可能。但该患者肝门部肿块亦有可能为原发性肝门胆管癌。因此该患者右肝内多发性低密度占位可能为肿瘤转移。由于右肝内多发性低密度占位病灶小,穿刺活检难度高。为缓解该患者顽固性疼痛,需要进行手术治疗,同时能进一步明确病情。具体手术方式应该等术中探明具体情况后和必要时术中组织活检,再决定如何处理肝门部肿块、右肝内多发低密度占位和左肝内胆管结石的病变。
【1-主任医师】
第一次查房主任医师:
根据超声、CT等影像学检查都提示该患者存在肝门部肿块、左肝萎缩伴左肝内胆管结石。虽然左肝内胆管多发结石伴癌变可能性为大,但仍不能排除原发性肝门部胆管癌。
肝门胆管癌是指累及胆囊管开口以上的上1/3肝外胆管并常扩展至肝管汇合部的一侧或双侧肝管的恶性肿瘤,是肝外胆管癌的主要类型,占肝外胆管癌的58~75%。主要临床表现为快速进行性加重的黄疸。由于其特殊的解剖部位和肝蒂结构的易受浸润性 ,只有35~50%的病例可获得整块切除,且肿瘤手术切除后易复发。
据有关研究表明,肝门胆管癌的危险因素包括:原发性硬化性胆管炎、胆管结石、溃疡性结肠炎、胆管腺瘤、 多发性胆管乳头样瘤、胆管囊肿、Caroli病 、 二氧化钍接触史、 东亚的华支睾吸虫感染、东南亚的麝猫后睾吸虫感染及吸烟。根据原发肿瘤位置的不同,肝门胆管癌的Bismuth分型包括:
I型:肿瘤发生于左、右肝管汇合处以下肝总管;Ⅱ型:肿瘤侵及左、右肝管汇合处,未侵犯左、右肝管;Ⅲ型:肿瘤出现于肝总管并侵及右肝管(Ⅲa)或左肝管(Ⅲb);IV型:肿瘤为多中心性或侵及左、右肝管汇合处和左、右肝管。
肝门胆管癌以直接浸润和淋巴结转移为主。与肿瘤的分化程度有关, 癌细胞可沿胆管周围丰富的血管、淋巴和腹腔神经丛间隙,向肝内和肝十二指肠韧带内蔓延扩散。研究发现,肝门胆管癌患者十二指肠周围淋巴结最易受累(42.7%),依次为门静脉周围淋巴结(30.9%),肝总管淋巴结(27.3%)和胰十二指肠后淋巴结(4.5%);腹腔干和肠系膜上淋巴结很少累及。
最常见的症状是胆管梗阻导致的黄疸、解陶土色大便、浓茶样尿和皮肤瘙痒,病情进展表现为腹痛、腹泻、疲劳和消瘦,若出现急性右上腹痛、发热、寒战则提示为急性胆管炎。胆管炎时转氨酶升高,进展期恶性肿瘤呈非特异性标志改变:白蛋白、红细胞和乳酸脱氢酶下降。体检时可见皮肤巩膜黄染、右上腹压痛、肝肿大。
肝门胆管癌一旦确诊便应该进行详细的术前评估,以便确定手术的范围,肝门部胆管癌只有积极手术治疗才有可能延长患者生命。虽然肝门胆管癌如同时合并肝内存在转移时预后更差,但因为该患者腹痛症状顽固难忍,发作频繁,仍需进一步手术治疗以缓解症状。因此应与患者及家属充分沟通,说明多种可能性,有可能肿瘤无法切除,或仅行姑息性手术,术中诊断与术前不符;预后可能极差,围手术期可能出现死亡等情况。若患者及家属手术意愿强烈,可限期行剖腹探查术,根据术中情况再决定合适的治疗方案。如该患者确为原发性肝门部胆管癌则其预后较结石所致的胆管癌病变更差。
治疗经过:
因患者腹痛症状明显,难以忍受,患者及其家属手术意愿强烈。术前科室疑难病例多次讨论认为,患者左肝内胆管结石所致疼痛明显,肝门部肿块及右肝内病灶性质难以确定,有探查手术指证。于2006年1月6日行剖腹探查术,术中见:腹腔内无明显腹水,左肝外叶萎缩,左肝内胆管扩张伴多枚结石;右肝代偿性肥大并与膈肌广泛粘连;肝门部可见一约3.0 cm×2.0 cm大小肿块,质硬,与十二指肠球部粘连致密,分离粘连后发现肿块为十二指肠球部穿透性溃疡形成,切取肿块部分组织,冰冻切片报告为低分化腺癌。术中超声提示右肝内3枚散在结节,最大一枚结节直径大小约2 cm,另两枚结节直径大小分别为1.2 cm和0.8 cm。剜取其中一枚(大小为0.8 cm)送冰冻切片,报告为低分化腺癌。胆囊略大,胆总管无明显扩张,下端通畅。腹腔内其他脏器未见转移。术中诊断:(1)原发性十二指肠球部腺癌伴右肝内多发转移;(2)左肝内胆管多发结石伴左肝萎缩;故行远端胃大部和十二指肠球部切除及区域淋巴组织清扫+胃空肠Roux-en-Y吻合、左肝外叶切除、胆囊切除+胆总管探查+ T管引流及术中超声定位下右肝内多发转移结节微波固化治疗术。术中超声定位下用14G引导针穿刺至上述三枚右肝转移结节(包括已被剜取结节处肝组织)行微波固化治疗,使用仪器为MTC-3(D)型冷循环微波聚能手术治疗系统(南京启亚医疗设备公司生产),输出功率和作用时间分别为90 W、6分钟,70 W、4分钟和70 W、3分钟。
术后病理诊断:(1)十二指肠中-低分化腺癌,浸润至外膜层,侵犯神经,伴淋巴结转移(8+/25)及癌结节形成;(2)右肝转移性腺癌;(3)左肝内胆管结石,慢性胆管炎,伴纤维化及小区胆管上皮高级别上皮内瘤病;(4)慢性胆囊炎。
【2-住院医师】
第二次查房住院医师:
本病例的特点如下:(1)老年男性,起病隐匿,慢性病程。(2)病初仅表现为可自行缓解的中上腹部胀痛这一非特异性症状。(3)病程中逐渐出现中上腹部胀痛加重、餐后胃胀不适、消瘦等症状。(4)实验室检查发现:大便潜血试验(+);丙氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶轻度升高;白球比倒置;血清总胆红素、直接胆红素、间接胆红素均轻度升高等。(5)连续两次胃镜检查病理报告均示慢性黏膜炎。(6)影像学检查:CT、超声提示肝门部胆管癌伴肝内转移,左肝内胆管多发结石。入院诊断为:(1)肝门部胆管癌伴右肝内多发转移?(2)左肝内胆管多发结石伴癌变可能、左肝萎缩;(3)慢性浅表性胃炎。术后确诊:(1)原发性十二指肠球部腺癌伴右肝内多发转移;(2)左肝内胆管多发结石伴左肝萎缩;(3)慢性胆囊炎。
术中予以远端胃大部和十二指肠球部切除及区域淋巴组织清扫+胃空肠Roux-en-Y吻合、左肝外叶切除、胆囊切除+胆总管探查+ T管引流及术中超声定位下右肝内多发转移结节微波固化治疗术。
问题:该患者术前曾行两次胃镜检查,为何均未能发现十二指肠腺癌?
【2-主治医师】
第二次查房主治医师:
原发性十二指肠腺癌临床发现多为晚期,主要原因是本病早期特征不明显,同时进展期也无特异性症状,Rose等报告其主要症状为体重减轻和腹痛。分析本例患者的误诊原因,有以下影响因素:(1)原发性十二指肠腺癌发病率甚低,约占全部胃肠道恶性肿瘤的0.35%,占全部原发性小肠恶性肿瘤的33%~54.5%;以及本病缺乏典型的临床表现,临床上容易漏诊和误诊。(2)由于解剖学位置相毗邻的关系,以及过于依赖超声、CT等影像学检查结果,原发性十二指肠腺癌的患者在临床上容易被误诊为胆管癌或胰头癌等。(3)本例患者术前两次胃镜检查期间曾口服制酸剂治疗,十二指肠癌性溃疡经制酸等对症治疗后,有时可出现癌性溃疡假性愈合现象,可能会导致胃镜检查漏诊。因此早期确诊原发性十二指肠腺癌的关键在于提高医患双方对本病的认识。有学者认为对于40岁以上出现不明原因的上腹痛、黄疸、上消化道出血、消瘦、腹胀、呕吐等表现的患者均应考虑本病并进行相关检查。Cheng认为纤维内镜和上消化道造影是诊断原发性十二指肠腺癌的最重要手段,其确诊率分别高达88%和89%。
外科手术切除是治疗原发性十二指肠腺癌的主要手段,化疗和放疗对本病的治疗无显著疗效。具体术式主要依据肿瘤部位、肿瘤分期、患者的全身情况和术者的经验而定。影响原发性十二指肠腺癌预后的主要因素是肿瘤分期和是否根治性切除肿瘤。Rotman等指出原发性十二指肠腺癌患者,即使存在淋巴结转移或邻近脏器扩散,也应尽可能行根治性切除术,从而有助于提高患者的术后生存率。
本例患者左肝外叶需行手术切除,若同时联合手术切除右肝转移性结节有可能导致术后肝功能不能耐受。故决定予行远端胃大部和十二指肠球部切除及区域淋巴组织清扫+胃空肠Roux-en-Y吻合、左肝外叶切除、胆囊切除+胆总管探查+ T管引流及术中超声定位下右肝内多发转移结节微波固化治疗术。
问题:对于胃肠道肿瘤患者,同时合并有肝脏多发转移病灶,切除原发病灶,再对肝脏转移病灶予以术中超声定位下的微波固化治疗临床意义如何?
【2-副主任医师】
第二次查房副主任医师:
超声引导下微波固化治疗(percutaneous microwave coagulation therapy, PMCT)是通过超声定位下应用微波固化仪使肿瘤组织发生凝固性坏死等途径来杀灭肿瘤细胞,是肝癌局部治疗中的一种简便有效的肿瘤消融疗法。微波固化治疗的原理是微波辐射可使组织中带电离子和水分子振荡产生高热从而引起组织凝固性坏死。微波固化用于临床肝脏外科始于70年代末,主要用途是在切肝术中止血和对不能切除的癌灶实行隔离留置,并不是一个独立的肝癌治疗手段。其原因是每次辐射只能形成直径约1cm的长条形固化体,而且没有影像学手段作为导向,既不能经皮穿刺进行治疗,也不能在手术中固化肝脏深部的病灶。1994年SEKI等报道了超声导向的微波固化治疗,由于该手段对非癌肝组织损伤小,对肝功能基本无影响,并发症少而轻,是目前介入超声治疗肝癌比较理想的方法。根治性切除术仍是当前肝癌治疗的首选疗法。对肿瘤直径≤5 cm者可采用 2 针一次将其原位灭活;>5  cm者,则采用多针多角度、低功率、长时间,以期达到坏死区叠加而灭活肿瘤的目的。对靠近重要血管或胆管者,先采用低渗热凝固剂注入肿块周边靠近血管或胆管处 ,再采用PMCT。PMCT的适应症为:(1)不愿接受开腹手术的小肝癌;(2)各种原因不能切除的原发性肝癌;(3)年老体弱不能耐受手术的肝癌;(4)复发性肝癌或转移性肝癌。对于外生型、缺乏合适进针路径(穿刺针不可避免损伤腹腔内脏器)时、弥漫浸润型、边界不清、合并严重肝硬化、大量腹水、门静脉高度曲张者应列为禁忌。PMCT的主要并发症有腹腔出血、肝及胆道出血、肝脓肿、胆漏、临近脏器损伤及皮肤灼伤。PMCT的优点有:(1)创伤小,痛苦少,住院时间短,易被患者接受;(2)适应症宽,可重复操作;(3)安全可靠,并发症少;(4)对肝功能影响小,疗效确切。本例患者术中进行超声定位下转移性肝脏结节微波固化治疗过程中,根据瘤体直径大小予以应用不同微波输出功率与时间组合,以求达到一次性灭活肿瘤。患者于术后5d曾出现发热症状,最高体温达39℃,予降温、补液等对症支持治疗后体温可降至正常,术后10 d患者体温渐趋稳定并完全恢复正常。考虑本例患者发热症状与微波固化所致的坏死肿瘤组织的吸收机化过程有关。
【2-主任医师】
第二次查房主任医师:
该患者的病史时间长,反复上腹部胀痛三年余,既往有慢性浅表性胃炎病史。虽然术前曾进行两次胃镜检查,第一次胃镜检查发现十二指肠球部溃疡,但病理报告为慢性黏膜炎伴腺体增生;第二次胃镜检查为慢性浅表性胃炎伴陈旧性出血,病理报告为慢性黏膜炎。前后两次胃镜检查均未发现十二指肠球部腺癌。并且制酸解痉对症治疗无效,CT、超声等影像学检查均提示肝门部肿块伴右肝内病灶、左肝内胆管结石,一般容易满足于肝胆疾病的诊断而漏诊十二指肠腺癌。从而启示我们,对临床怀疑十二指肠腺癌,但胃镜病理结果阴性,要坚持定期复查和胃镜取材,以免漏诊。
另外,该患者的诊疗过程尤其是术中,牵涉到肝脏与胃肠道同时存在肿块时如何进行进一步处理的原则性问题。根据本例患者入院时的超声、CT等影像学检查结果,左肝内胆管结石诊断明确,但肝门部肿块及右肝内多发低密度病灶性质却难以确定:(1)如肝门部肿块及右肝内病灶为炎症性病变,则本例患者需手术治疗左肝内胆管结石,并同时处理肝门部肿块及右肝内病灶;(2)如肝门部肿块及右肝内病灶为恶性病变,有可能系肝门部胆管癌合并右肝内转移;或左肝内胆管多发结石伴癌变合并右肝内转移。同时,根据术前影像学表现,肝门部肿块亦有可能系消化道恶性肿瘤合并右肝内转移。Morita 等认为消化道恶性肿瘤并发肝脏局限性转移灶患者,应用消化道原发肿瘤切除加肝脏转移灶微波固化治疗具有较好的疗效,消化道原发肿瘤切除加肝脏转移灶微波固化治疗组与消化道原发肿瘤切除合并肝脏转移灶切除组的5年生存率分别为20%和24%,两组之间的生存率差别无统计学意义。为此,浙江大学医学院牟一平教授等曾撰文总结肝脏与胃肠道同时存在肿块的处理原则,强调首先获得病理诊断,以进一步选择相应的手术方式。并且由于本例患者腹痛症状明显,难以忍受,患者及其家属手术意愿强烈,最终决定行手术探查,术中充分探查、分离粘连、仔细解剖,并及时行术中切取组织冰冻切片检查,从而得以发现原发性十二指肠球部腺癌。术中决定予行远端胃大部和十二指肠球部切除及区域淋巴组织清扫+胃空肠Roux-en-Y吻合、左肝外叶切除、胆囊切除+胆总管探查+ T管引流及术中超声定位下右肝内多发转移结节微波固化治疗术,手术方式和辅助治疗手段选择合理。从而启示我们,对影像学表现复杂、病程长的肝内胆管结石患者,要尽早手术,以防癌变;对恶性肿瘤伴有肝脏局限转移,如肿瘤有可能根治切除时,仍应积极采取手术为主、结合微波固化等的综合治疗。该病例的诊治特点教导我们对待病例分析要做到广开思路、多想几种可能性,从而选择最适合患者的治疗方案。
【3-住院医师】

【3-主治医师】

【3-副主任医师】

【3-主任医师】

【诊疗结局】
本例患者于术后14 d,恢复满意予以出院。术后随访半年,病情稳定,生活质量良好。
【经验总结】
本例患者的诊治过程中经过多次术前讨论,最终选择适合患者的治疗方案,缓解了患者的临床症状、减轻了患者的痛苦,提高了患者的生存质量、延长了患者的生命。该患者的诊治过程给我们以下列启发:(1)要重视肝内胆管结石的早期治疗,本例患者术后病理提示左肝内胆管上皮高级别上皮内瘤变,已属原位癌范畴;(2)对于临床上高度怀疑原发性十二指肠腺癌而病理检查结果阴性的患者,要坚持定期胃镜随访,胃镜复查时临床医生要注意警惕癌性溃疡假性愈合现象,并进行多部位足够深度的活检,从而避免漏诊;必要时尚需结合上消化道造影等进一步检查;(3)对于临床上一时难以明确诊断的病例,不要简单满足于已有的影像学诊断,要结合病史,分析相关阳性检查结果的各种可能性;(4)对于术中一时难以明确性质的病灶,要及时行冰冻切片检查,以便可以尽早确定进一步的治疗方案。

目录
病例摘要
1-住院医师
1-主治医师
1-副主任医师
1-主任医师
2-住院医师
2-主治医师
2-副主任医师
2-主任医师
3-住院医师
3-主治医师
3-副主任医师
3-主任医师
诊疗结局
经验总结

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感染时空

肝门部肿块合并肝脏多发占位一例诊断和治疗的经验
【病例摘要】 患者男性,66岁,因“反复中上腹胀痛3年,加重3个月”于2006年1月2日入院。 患者于3年前无明显诱因出现中上腹胀痛,可自行缓解,无恶心呕吐,无肩背部放射痛,无发热乏力,…
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2017-10-30