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感染科疾病笔记与讨论
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肝性脊髓病一例诊断和治疗经验分享

【病例摘要】
患者女,56岁,退休工人。因“反复呕血、黑便、神志不清9月、双下肢无力、行走障碍1月”入院。
去年10月出现呕血、黑便,经我院检查诊断为肝硬化并发上消化道出血,脾功能亢进,于10天后时间行脾切除及脾肾静脉分流术,术后未再出现消化道出血,但于去年10月底即手术后半月出现行为异常、昏迷,诊断为肝性脑病,于我科经护肝、抗肝昏迷治疗,2天后好转,但后反复发作,共10余次,间隔时间1~3月不等,共住院4次。5月底开始出现下肢无力,逐渐加重,以致不能行走,无其它伴随症状,未出现明显神志改变,再次入住我科。既往无肝炎病史,无饮酒史,无长期服药史及毒物接触史,家族中无遗传病史及肝病史。查体:神志清楚,反应迟钝,计算力下降,皮肤巩膜无黄染,肝掌(±),未见蜘蛛痣,心肺听诊未见明显异常,腹饱满,上腹可见一长约20cm手术疤痕,移动性浊音(+),肝肋下未触及。扑翼样震颤(+),双上肢肌力Ⅴ级,肌张力、腱反射对称、正常,感觉正常;双下肢近端肌力Ⅳ级,肌张力增高,双侧腱反射亢进,踝阵挛和髌阵挛阳性,双下肢深感觉对称、存在,颈椎、脊柱无畸形及压痛,共济失调(-),Babinski征(-),霍夫曼征(+)。辅助检查:血清乙型肝炎表面抗原(HBsAg)(-), 丙肝抗体(抗-HCV)(-), 丁肝抗体(抗-HDV)(-);肝功能:总蛋白55.8g/L,白蛋白30.5g/L,丙氨酸氨基转移酶(ALT)35U/L,天冬氨酸氨基转移酶(AST)40U/L,碱性磷酸酶(ALP)80U/L,γ-谷氨酰转移酶(GGT)47U/L,总胆红素(TBIL)15.5μmol/L,直接胆红素(DBIL)6.4μmol/L,总胆汁酸(BA)78.1μmol/L;血氨110μmol/L(正常值6~35μmol/L);甲胎蛋白(AFP)阴性;血常规:白细胞6.3×109/L,血红蛋白112g/L,血小板75×109/L;肾功能正常;生化K+ 4.2mmol/L,Na+ 140.6mmol/L,C1- 109.3mmol/L;腹部超声提示:肝硬化,少量腹水。
【1-住院医师】
第一次查房住院医师:
汇报病例同上。1.该患者肝硬化可诊断,依据是半年前出现了上消化道出血,上消化道出血常见的病因是肝硬化、胃十二指肠溃疡、胃癌、胃粘膜病变等等,患者半年前住院后检查确有肝硬化脾肿大的证据,后到外科行脾切除+分流术治疗。2.肝性脑病 患者手术后反复多次出现行为异常、昏迷症状,一般使用降氨药及支链氨基酸等治疗好转;体检:神志清楚,但反应较迟钝,计算力下降,扑翼样震颤(+);实验室检查血氨升高,且有肝硬化存在,因此肝性脑病可诊断。3.双下肢肌力减退原因待查 患者一月前开始出现双下肢肌力下降,先表现无力,后逐渐加重,以致不能行走,体检见双上肢肌力正常,双下肢肌力Ⅳ级,肌张力增高,感觉正常,且两侧对称,似为横贯性脊髓损害性疾病,具体为何种疾病请上级医师指示。
【1-主治医师】
第一次查房主治医师:
1.根据病史,患者1年前即因上消化道出血症状住院,经检查确定为肝硬化并发上消化道出血,内科止血治疗后,又行手术治疗,因此诊断肝硬化明确,但具体病因不明,既往未查明,此次检查HBsAg(-),抗-HCV(-),抗-HDV(-),由乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎引起的肝硬化基本可排除,甲型肝炎、戊型肝炎一般不转成慢性,更不会发展为肝硬化,因此也可排除;患者无长期大量饮酒史,酒精性肝硬化也可排除;既往无遗传和代谢性疾病,代谢性肝硬化也排除;患者无长期服用药物或接触毒物史,中毒性肝炎引起的肝硬化也可排除;无心脏病、慢性充血性心力衰竭,心源性肝硬化可排除。通过目前所有病历资料及检查结果,不能明确其病因,按照《实用内科学》上的诊断标准,只能诊断为隐原性肝硬化。
2.肝硬化一旦成立,患者有反复神志改变,昏迷,目前反应仍较迟钝,计算力下降,扑翼样震颤(+),血氨水平升高,因此肝性脑病可以诊断。
3.双下肢肌力下降,行走障碍,这一症状是否与肝病有关?如果有关的话,有一个病可以解释,就是肝性脊髓病( hepatic myelopathy, HM),它也引起双下肢痉挛性瘫痪,但本人对本病尚缺乏诊治经验,请上级医师指点。另外这种以双下肢肌力减退性疾病,也要考虑脊髓横贯性损害,脊髓横贯性损害实际上包括很多疾病,如脊髓炎、脊髓压迫症、脊髓血管病等等。脊髓炎可以由病毒、细菌、螺旋体、寄生虫、真菌等感染引起,但更多的是非特异性的脊髓炎。但脊髓炎多数患者在神经症状出现之前有发热或上呼吸道感染等病史,常无任何症状下突然出现一个或两个下肢的肌无力。在出现肢体的肌无力同时,相继出现排尿和排便困难,直至完全瘫痪,病变以下感觉减退或消失。脊髓压迫症是由脊髓内、外的占位性结构压迫脊髓、脊神经根及其血供所引起的半切或横贯性脊髓病变,临床表现为病变节段以下的运动、感觉和植物神经功能障碍。一般通过MRI、CT等影像学检查能发现病变原因及程度。目前的治疗主要是针对肝性脑病进行治疗,血氨升高,通过控制蛋白的摄入,减少肠道氨的吸收,并使用降血氨药物如乙酰谷酰胺、门冬氨酸-鸟氨酸、精氨酸等,预防细菌感染,适当使用一些护肝药物。
【1-副主任医师】

【1-主任医师】
第一次查房主任医师:
1.根据病史、检查结果可诊断隐原性肝硬化、肝性脑病。
2. 肝性脊髓病(HM)可能HM是由各种肝病晚期由于门体分流和肝功能不全导致的脊髓侧索脱髓鞘病变,表现为进行性对称性痉挛性截瘫。大多在肝硬化的基础上发生,临床上少见。发病机制目前不很清楚,可能与下列因素有关。(1) 门体分流:Pant 等报道,15 例发生在分流术后,5 例自然形成分流。由此可见功能严重受损的肝脏不能清除有毒的物质如氨等,引起脊髓慢性中毒而变性。(2) 氨中毒:长期高血氨可影响神经系统能量代谢,引起脊髓的病变。(3) 氨基酸代谢不平衡:支链与芳香氨基酸比例失常,造成神经系统损害。(4)自身免疫损伤:肝炎病毒可能激活了神经细胞免疫反应,引起自身免疫损伤,损害了雪旺细胞,神经髓鞘脱失。(5) 维生素缺乏:影响神经细胞能量供应,并使神经髓鞘蛋白产生障碍,从而影响其功能。另外还可能与尿素胍氨酸代谢有关。本例患者做过门体静脉吻合术,有门体侧支循环形成;有反复发作的肝性脑病,一月前出现双下肢的无力、痉挛性截瘫,发病缓慢,并呈进行性加重,不伴浅感觉的障碍和括约肌的障碍,也无明显的肌肉萎缩;高血氨症。这些均符合HM的表现,但尚须排除其它疾病所致的肌无力、瘫痪。做头颅CT及脊椎MRI检查,有条件做血清铜蓝蛋白及铜氧化酶活性检查,以排除肝豆状核变性。治疗上可使用降氨药物及护肝、利尿治疗,观察病情变化及检查结果。
【2-住院医师】
第二次查房住院医师:
患者入院后使用了促肝细胞生长素等护肝治疗,并予乳果糖、乙酰谷酰胺、精氨酸、门冬氨酸-鸟氨酸、支链氨基酸等抗肝性脑病、降氨治疗,昏迷发作次数减少,但下肢无力、行走障碍症状未能改善。体检:神志清楚,反应较迟钝,计算力有所下降,营养稍差,扑翼样震颤(±),颈软,克氏征(-),布氏征(-),双侧巴氏征(-),下肢肌力Ⅴ级,双下肢肌力Ⅲ~Ⅳ级,肌张力略增高,触觉正常;心肺未见异常,肝肋下未触及,脾切除,腹水征(-)。眼科会诊检查眼部未见K-F环;头颅CT提示内皮下血管硬化,余未见明显异常;胸腰椎MRI检查未见明显占位性病变;复查肝功能:总蛋白56.5g/L,白蛋白33.2g/L,ALT40U/L,AST38U/L,ALP65U/L,GGT47U/L,TBIL13.8μmol/L,DBIL5.5μmol/L, BA47.1μmol/L;血氨64μmol/L; AFP阴性;生化K+ 4.5mmol/L,Na+ 138.7mmol/L,C1- 110.4mmol/L;免疫肝自身抗体(包括AMA、ANA、M2)均阴性;肝纤维化血清指标(透明质酸、层粘蛋白、IV型胶原和III型前胶原)均升高(轻至中度)。近期病情变化不大,血氨较治疗前有所下降,但仍未降至正常;影像学检查头颅内未见占位性病变,胸腰椎MRI亦未见明显占位性病变,因此基本排除了脊椎结核、脊椎肿瘤等压迫脊髓引起的脊髓横贯性损伤,从而也更加支持了HM的诊断。但目前看其疗效似很不理想,下一步该如何治疗?
【2-主治医师】
第二次查房主治医师:
本例患者通过进一步检查自身免疫性肝炎相关抗体阴性,原发性胆汁性肝硬化也基本排除,可诊断隐原性肝硬化,肝性脑病;HM目前诊断也基本确立。该病的诊断要点:(1)有肝硬化所致的肝功能减损及门静脉高压;(2)有反复发作的肝性脑病;(3)缓慢进行性痉挛性截瘫,无肌萎缩;(4)血氨增高;(5)除外多发性硬化症、肝豆状核变性、脊髓占位性病变、肌萎缩侧索硬化症等神经系统病变。一般根据病史、症状及体征、实验室检查可诊断。临床表现可分三期经过:(1)肝症状期(神经症状前期),主要为肝功能减损和门静脉高压的表现;(2)痉挛性截瘫前期(脑病期),表现为反复发作的一过性肝性脑病症状(意识障碍、行为异常等);(3)痉挛性截瘫期(脊髓病期),脊髓症状缓慢进行性加重,先出现双下肢的僵硬乏力,行走不稳,逐渐出现对称性痉挛性截瘫,早期呈伸直性,晚期呈屈曲性,肌萎缩极少见。对照以上分期标准,本例患者已属痉挛性截瘫期(脊髓病期)。肝性脊髓病尚无特效治疗方法,主要给予保肝、降氨、神经营养等药物,能使症状得到一定程度的改善。该患者还仍有肝性脑病发作,血氨虽有所下降,但未能降至正常,故临床疗效不佳,所以还要进一步降血氨治疗。有报道使用被动运动、按摩、针灸治疗有效,可试用。
【2-副主任医师】

【2-主任医师】
第二次查房主任医师:
通过进一步检查基本排除了肝豆状核变性、脊髓占位性病变等病症,诊断HM成立。本病并不多见,肝硬化伴发脊髓病者约占肝硬化患者中的2. 5 %。本病还可偶见于急慢性肝炎、先于天性肝纷纷化和酒精性脂肪肝患者。HM和肝性脑病均为肝硬化晚期的中枢神经系统并发症,且均有血氨升高,脱氨治疗有一定疗效,有一定的相似性,但两者的病理改变、典型临床改变和病程均有很大差别。典型病理变化为脊髓侧索对称性脱髓鞘病变,由颈膨大向尾端逐渐加重,脱髓鞘病变向上不超过颈髓,且仅局限于侧索;大脑皮层、基底节、小脑皮层和脊髓可见Alzhiemer Ⅱ型神经胶质细胞广泛弥漫性增生;神经元胞体无病变,轴突可有变性,神经纤维减少,其中脊髓侧索对称性脱髓鞘病变是HM特征性病变。其它病变有基底节灶状出血和海绵样空泡变性,脊髓后索尤其是薄束、脊髓小脑束可出现轻度变性,大脑皮层、苍白球、壳核有弥散坏死灶等。有人认为脊髓脱髓鞘病变可越过颈髓向上发展,曾有报道2例HM患者大脑皮层锥形神经元细胞减少,并结合脱髓鞘病变仅局限于侧索,推测HM脊髓病变是继发于上位神经元的坏死,为肝病患者大脑病变的局部表现,但未得到进一步证实。
该病脊髓锥体束症状与体征多以下肢明显,行走无力,腱反射亢进,并可出现病理反射和踝阵挛。早期呈伸直性痉挛截瘫,晚期呈屈曲性痉挛截瘫,上肢较少累及,少数可出现四肢截瘫,但仍以下肢为重,一般无感觉障碍,肌肉萎缩极少见,大多数无括约肌障碍。文献报道一般在门体静脉分流术后4年、自然分流患者在发生肝功能不全症状后5年左右出现脊髓受损症状。肝功能异常及血氨增高是本病的特征,但血氨水平与神经系统的损害程度不呈平行关系。当患者出现进行性不全性痉挛瘫痪时,需进一步与多发性硬化、遗传性痉挛性截瘫、肌萎缩侧束硬化病、脊髓占位性病变等作鉴别。
在治疗上应采取综合性措施,除护肝降氨外,脊髓病的治疗可用丹参和大剂量维生素。维生素缺乏能影响神经的能量供应,并引起神经鞘蛋白产生障碍,从而影响其功能。有学者推荐应用甲钴胺制剂,它对神经组织具有良好的传递性。甲钴胺是一种内源性的辅酶B12,参与一碳单位循环,在由同型半胱氨酸合成蛋氨酸的转甲基反应过程中起重要作用。甲钴胺易转移至神经细胞的细胞器,从而促进核酸和蛋白质的合成,可修复受损的神经组织;恢复神经键的传达延迟和神经传达物质的减少;它还可提高蛋氨酸合成酶的活性,从而促进了构成髓鞘的主要脂质卵磷脂的合成,使髓鞘形成。有报道对门体分流术后患者进行结肠切除术,减少肠腔内氨的吸收,效果不确切;还有认为选择性远端脾肾分流术是较好的手术方法。另有报道肝移植手术不仅可改善HM患者肌力,还可改善肝病表现,是治疗HM的重要手段。但各家报道不一,Counsell等在1996年对1例HM患行肝移植术后,HM症状无改善,故认为肝移植术对HM的疗效有限;而Roberto在1999年对1例60岁的丙肝肝硬化HM患者进行肝移植术并随访1年半,患者可以行走;2003年Weissenborn等报道3例患者肝移植后随访3月,脊髓病症状均明显改善,其改善的程度与脊髓病发病距肝移植的时间间隔成正相关,认为对该病应早期发现和诊断,及时行肝移植是必要的。目前这类病例尚少,须大量病例资料进一步验证。
【3-住院医师】

【3-主治医师】

【3-副主任医师】

【3-主任医师】

【诊疗结局】
该患者继续使用门冬氨酸-鸟氨酸、乙酰谷酰胺、精氨酸、支链氨基酸等降血氨、抗肝性脑病治疗,昏迷发作次数减少,但下肢行走障碍症状未能改善,几月后又使用维生素B12、复合维生素B、ATP、辅酶A等营养神经治疗,下肢肌力略有改善,能扶物行走,后又加用针灸治疗,但症状未能继续改善,并有加重趋势,半月后停止针灸治疗。住院3月余出院。出院后控制饮食,限制蛋白质摄入,并服用乳果糖等治疗,随访二年余,其肝性脑病症状发作频次越来越少,双下肢肌力无明显变化,坐轮椅行走,生活能基本自理,并能从事简单的家务劳动。
【经验总结】
1.HM尽管临床发病率不高,但还是能经常遇到,只有对该病深刻认识,深刻了解,才能及时、准确地进行诊断。
2.HM诊断无统一标准,综合起来诊断,应有以下依据:(1)有急慢性肝病史和临床表现及肝功异常,可有反复发作的肝性脑病;(2)有门体静脉分流(手术或自分流) ; ( 3)有起病隐袭、发展缓慢、进行性的以双下肢为主的不完全性痉挛性截瘫,双下肢肌力减退,肌张力增高,腱反射亢进,锥体束征阳性,一般无肌萎缩感觉障碍、括约肌功能障碍;(4)脑脊液正常,肌电呈上运动神经元损害,脊髓MR I正常或颈胸髓T2W2 像异常; ( 5 )排除其他原因所致的脊髓病变:①脊髓萎缩侧索硬化:早期锥体束损害不明显,表现为一侧上肢远端肌肉萎缩,逐渐出现其他肢体肌肉萎缩,1~2年后发展到全身肌肉萎缩,无肝硬化表现。②脊髓多发性硬化:多在40岁前发病,有缓解—复发病程,可表现为双下肢痉挛性瘫痪,有感觉及括约肌功能障碍,脊髓MA I可见硬化斑块,脑脊液可出现寡克隆带;③脊髓亚急性联合变性:脊髓亚急性联合变性系维生素B12缺乏引起,常有胃肠道疾病,病变不仅发生在后索和侧索,还可累及周围神经,常以四肢末端感觉异常起病,有手、足袜套样分布的浅感觉障碍,多数患者胃酸缺乏,血清维生素B12含量降低。④肝豆状核变性:是一种以儿童和青少年期发病为主的遗传性疾病,患者血清铜蓝蛋白异常,有角膜K-F环。⑤神经系统梅毒:患者有冶游史,脑脊液检查异常。⑥脊髓肿瘤:临床体征与肿瘤的位置相关,可通过MR I,CT及脑脊液明确诊断。
3.该病治疗目前尚无特效办法,主要通过降低血氨、控制肝性脑病方法。及早治疗可能防止病情进展,已造成的脊髓损害往往难以逆转,各种对症治疗疗效不明显;肝移植治疗疗效不确切,部分报道有效。

目录
病例摘要
1-住院医师
1-主治医师
1-副主任医师
1-主任医师
2-住院医师
2-主治医师
2-副主任医师
2-主任医师
3-住院医师
3-主治医师
3-副主任医师
3-主任医师
诊疗结局
经验总结

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2017-11-02