感染科
感染科疾病笔记与讨论
感染时空
急性肝衰竭一例报告

患者,男性,13岁,学生。因“乏力、食欲不振、尿黄6天”于2006年3月19日入院。

该患6天前无明显诱因感乏力、懒动、食欲减退、进食量减少约1/3,厌油腻,偶有恶心呕吐,尿黄如浓茶样。家人发现皮肤眼睛发黄。于当地医院诊治,化验示尿胆元++,尿胆红素+++,ALT 929 U/L, TBIL 15.6 mg/dL。乙肝五项示表面抗原和核心抗体阳性。诊断为“肝功能异常原因待查”,为进一步明确诊断来我院就诊。发病以来,无畏寒发热、无鼻衄齿龈出血、无皮肤瘙痒。夜眠可,体重无明显减轻,大便正常。

流行病学史:否认肝炎接触史。出生时按时接种乙肝疫苗及其他疫苗。

个人史和既往史:无特殊。

入院查体:T 36.2℃,BP 125/85 mmHg,P 76次/分,R 15次/分。神清,精神可,皮肤巩膜重度黄染。心肺查体未见异常。腹平软,肝浊音界位于右锁骨中线第六肋间。肝脾未及肿大,移动性浊音阴性。双下肢不肿。扑击样震颤阴性。

入院后急查化验回报:ALT 1 162.8 U/L,AST 1 802 U/L,GGT 66 U/L,AKP 738 U/L,TBIL 18.23 mg/dL,DBIL/TBIL=0.72,ALB 38 g/L,CHE 3 779 U/L,Cr 0.67 mmol/L,PTA 22%,INR 2.1,FIB<100 g/L。WBC 3.6×109/L,HGB 132 g/L,PLT 114×109/L,NEU 76%,NH3?135?μg/dL。血气:PH 7.459,PCO2?39.2 mmHg,PO2 84 mmHg,BE 3 mmol/L,HCO3-?25.3 mmol/L,TCO2?32 mmol/L,SaO2?94%。

【1-住院医师】

第一次查房住院医师

初步诊断:乙型病毒性肝炎,亚急性重型,亚急性肝衰竭,中期。

诊断依据:该患为青少年男性,既往身体健康,升学体检未曾发现异常,曾注射乙肝疫苗,近期无外出就餐史。本次发病的特点是起病急,有明显的食欲减退、厌油腻、恶心呕吐、尿黄、乏力等消化道症状和全身症状。实验室检查示黄疸超过正常值上限10倍,凝血酶原活动度低于40%,符合重型肝炎和肝衰竭的诊断标准,因此考虑为重型肝炎。该患既往没有肝病史,PTA在20~30%之间,没有严重的其他器官功能障碍和肝性脑病,因此诊断为亚急性肝衰竭,中期。病因方面,外院化验示,乙肝表面抗原阳性和核心抗体总抗体阳性,因此首先考虑是乙肝病毒引起的。由于部分人群乙肝疫苗接种不能产生抗体,或者抗体持续时间短,仍有感染乙肝病毒的可能,该患可能就属于这部分人群。

鉴别诊断:首先还要继续检查其他可能的引起重型肝炎的病因,例如甲、丙、丁、戊型病毒性肝炎,以及CMV、EBV等其他可以引起肝损伤的病毒学标记物。该患既往身体健康,近三个月内没有服用任何药物的病史,因此不考虑药物引起的肝衰竭。该患为青年男性,部分肝豆状核变性可以在这个年龄阶段以急性肝衰竭起病,因此必要时还需要通过铜蓝蛋白测定、尿铜定量、角膜色素环等检测进一步排除。自身免疫性肝炎较少见于青年男性,也可以通过检查抗核抗体来进行排除。

治疗方案:肝衰竭是一种威胁生命的严重疾病,目前给予下病危通知书,I级护理,并通知护理小组。药物治疗上给予了多烯磷脂酰胆碱稳定细胞膜、还原性谷胱甘肽清除氧自由基、以及前列腺素E1改善微循环、补充维生素K1、法莫替丁抑制胃酸以及乳果糖口服等。该患目前没有感染的证据,是否给予激素、以及预防性应用抗生素,还需要请上级医生指示。

【1-主治医师】

第一次查房主治医师

同意住院医师的诊断和治疗意见。重型肝炎和肝衰竭诊断明确,病因初步考虑为乙型肝炎。依据如下:①该患既往曾经体检,乙肝病毒标志物阴性;②本次发病起病急骤,表面抗原和核心抗体阳性,e抗原阴性。急性乙型肝炎的病原学与生化学之间关系有独特的变化规律。即机体感染乙肝病毒后,首先在血液中检测到乙肝表面抗原、e抗原和HBV-DNA等乙肝病毒标志物,随后在机体免疫清除病毒的过程中,出现肝细胞损伤,表现为转氨酶和胆红素的升高,也就是说先有病毒标志物,后有生化指标的异常,并且在出现生化指标异常的时候,病毒复制已经受到抑制,代表病毒活跃复制的血清标记物已经开始下降,如E抗原和HBV-DNA等。随后应该出现的是HBV-DNA迅速转阴,表面抗原水平下降,最终出现表面抗原-抗体系统的转换。该患在外院检查结果显示表面抗原和核心抗体总抗体阳性,应该进一步用更加敏感的进口乙肝五项试剂盒进行检测,并且检查HBV-DNA定量和核心抗体IgM水平,来进一步确定急性乙型肝炎病毒感染的诊断。如果核心抗体IgM大于1:1 000,或者持续监测乙肝病毒血清标志物,出现表面抗原抗体系统的转换,则可以确立诊断。目前患者凝血功能低下,显然是不能应用肝穿刺活检的方法来确诊。其他病因学的鉴别诊断方面,同意住院医师的意见,先进行常见疾病的筛查,然后再考虑少见的病因。

关于治疗方案,基本同意住院医师的意见。重型肝炎肝衰竭的治疗方案有一定的常规,主要包括以下几个方面:①密切监护;②加强护理;③病因治疗;④机制治疗;并发症的防治;⑤支持治疗;⑥特殊治疗:包括人工肝支持和肝移植治疗。首先,应该对该患者进行严密的监护,包括严密监测症状、体征和实验室指标的变化,特别要注意一般状态、神智、体温、消化道症状、肝浊音界、移动性浊音、尿量等方面的变化,及时发现病情变化的趋势、以及感染、腹水等并发症的出现。实验室检查方面,除了继续筛查病因以外,要密切监测转氨酶、胆红素、凝血功能、白蛋白、胆碱酯酶等指标的变化,不断评估肝脏功能;监测离子、血气、肾功能、血糖、NH3等生化指标,发现并及时纠正内环境紊乱;监测甲胎蛋白,评价肝脏的再生能力;监测血常规,及时发现感染征象;通过T细胞亚群和蛋白电泳检查患者细胞和体液免疫功能,评估患者免疫功能状态;进行肝脏CT增强扫描,计算肝脏体积;进行肺部CT扫描,除外肺部感染。并进行心电图、超声心动、尿便常规、血型等,全面评估患者各器官主要功能,为进行肝移植治疗做准备工作。

在病因治疗方面,该患者初步考虑为乙肝病毒感染所致。国际上通用的方案是采用强效、快速的核苷类似物来治疗乙肝病毒感染所致的急性肝衰竭,认为能够改善疾病预后。该患者已经采血进行了HBV-DNA的检测,但是还没有拿到化验汇报,由于病情危重,建议直接给予恩替卡韦口服。如果患者经济条件有限,也可以用拉米夫定代替。目前没有循证医学证据表明在重型肝炎的治疗上恩替卡韦优于拉米夫定,因此两种药物都可以作为一线药物。替比夫定在疗效和价格上位于二者之间,但是具有潜在的线粒体毒性,一般不首选用于乙型重型肝炎的抗病毒治疗。阿德福韦酯起效较慢,也不推荐用于此种情况。

?所谓的机制治疗主要是指针对乙型重型肝炎的发病机制的各个环节进行了治疗,如稳定肝细胞膜、清除氧自由基、改善微循环、调节免疫、抗内毒素治疗、促进肝脏再生等。住院医生的治疗方案已经基本覆盖了这几个方面。需要注意的是乳果糖的应用:口服乳果糖的目的不仅仅是保持大便通畅,更重要的减少肠道内毒素的产生,尽管最新的国外研究表明口服乳果糖并不能降低重型肝炎的病死率,但是目前主流的观点仍然是常规应用。另外需要注意的是,乳果糖容易引起肠胀气,加重患者腹胀不适,严重时可能会影响肝移植手术,因此要注意观察。此外,需要指出的是,重型肝炎患者肝脏功能降低,应尽量减少药物的应用,不要应用太多太复杂的药物。黄疸是肝细胞坏死的后果,目前应该退黄药物不会取得好的效果。肝衰竭的患者体内的促进肝细胞生长的因子水平是升高的,不存在缺乏的问题,因此一般不需要给予促肝细胞生长素等药物。国外公认的治疗药物有前列腺素E1和N-乙酰半胱氨酸(N-acetyl-cysteine,NAC)。前列腺素E1用量宜大,最大量可以用到40?μg/天。N-乙酰半胱氨酸是是谷胱甘肽的前体,比还原型谷胱甘肽更容易进入细胞内,具有抗氧化、改善血液动力学、防治肾功能衰竭等作用,是治疗对乙酰氨基酚中毒的特效药物。近期研究表明,该药对其他原因引起的重型肝炎肝衰竭也具有一定的疗效。因此,可以用N-乙酰半胱氨酸代替还原型谷胱甘肽。

在药物治疗之外,特别需要重视的是基础治疗和支持治疗。国外研究表明,急性重型肝炎患者处于高代谢状态,需要比较高的能量补充,而重型肝炎患者由于食欲减退、肠道功能失调等原因,进食量明显降低,不能满足机体的需要。热量和蛋白质营养不足导致机体免疫功能下降,肝再生受阻,影响疾病的恢复。因此,要注意热量的补充。鼓励患者进食,少量多餐,适当进食含蛋白质食物,特别要鼓励患者睡前加餐,防止夜间低血糖,并能够达到增加糖在功能物质中的比例,减少蛋白质和脂肪的消耗的目的。还可以用肠内营养制剂补充营养的来源。

至于抗生素的应用,我的意见是给予预防性抗生素应用。没有随机对照实验结果肯定预防性抗生素使用能延缓肝性脑病和脑水肿的进展。最近有研究表明系统性炎症反应与肝性脑病程度有关,因此推测预防性使用抗生素可以进一步防治感染相关的肝性脑病、脑水肿和颅内高压,然而这一假说尚有待证实。根据美国肝病协会发布的《急性肝衰竭处理意见》,鉴于急性肝衰竭患者继发感染发生率高而严重,给予预防性全身性应用抗生素能够降低某些继发感染的发生率,尽管不一定能够降低病死率。在符合预防性应用抗真菌药物的指征时,可以预防应用抗真菌药物。国内的经验总结表明,超过90%的重型肝炎患者在病程中会出现不同部位的感染,最多见的是腹腔、肺、尿路感染以及败血症等。由于杆菌感染最常见,因此建议直接给予头孢三代,如头孢拉定或者罗氏芬。真菌感染近年来也有上升的趋势,因此需要密切监测。

给患者置深静脉双腔导管,用于输液、抢救和人工肝治疗。

护士长:该患目前诊断基本明确,病情危重,应该加强护理工作,指派专人进行整体化护理。首先,应密切观测患者的生命体征,特别是意识、体温、血压等,及时发现肝性脑病、感染和高动力循环状态的存在。其次,对病人进行生活指导和饮食指导,嘱患者卧床休息,注意衣着,防止感冒,按照医嘱指导其饮食。加强口腔、外阴、皮肤、深静脉置管的护理,定期检查置管处敷料是否完整、穿刺点有无红肿渗出,防止继发感染。监测患者尿量和大便情况,计算出入液量。同时,严格管理病房,减少家属探视,按时消毒,加强无菌操作管理。

【1-副主任医师】

【1-主任医师】

第一次查房主任医师

各位发表了自己的意见,都非常好。重症患者的护理和医疗同样重要,护士长应该积极发挥护理工作的作用,配合医疗工作。

对于这位患者的治疗,首先我认为应该正确评估目前的病情,并估计其预后。该患起病急骤,肝细胞坏死严重,MELD评分为21.9分。虽然MELD评分不适合评价急性肝衰竭患者的预后,但是仍然能够在一定程度上反映肝损伤的严重程度。按照King’s college 评分,该患目前也不符合急性肝移植的指征。但是,应该充分考虑到患者的病情变化,做好进行肝移植的一切准备,并向家属交代病情,让家属在心理和经济上做好准备。邀请肝移植中心会诊,并与重肝ICU进行沟通,做好病情突然恶化的应对准备。

内科治疗方面,基本同意大家的意见,我也赞成给予抗生素。另一关键的问题就是激素的应用。糖皮质激素是快速强效的免疫抑制剂,具有很强的稳定肝细胞膜和溶酶体膜的功能,能抑制各种细胞因子的产生,具有强大的抗炎作用。因此,尽管缺乏严格的对照研究,临床上仍广范应用于重型肝炎肝衰竭的抢救治疗。国外一个肝移植中心共收治了34例拟行肝移植手术的急性肝衰竭患者。其中对照组17例给予常规治疗,治疗组17例连续3日经肝动脉给予1 000 mg甲基强的松龙。治疗组13例存活并且没有任何并发症,2例死亡,2例肝移植。对照组4例为自限性,7例死亡,6例肝移植。单因素分析表明腹水,白蛋白水平,PT,血小板计数和是否给予激素治疗为预后因素;多因素分析表明PT、血小板计数和是否给予激素治疗为决定预后的因素。由此得出结论认为经肝动脉给予激素治疗能够有效地防止急性肝衰竭发展到爆发性肝衰竭的致命阶段。国内李梦东、陈从新等也曾发现早期应用激素能够提高重型肝炎肝衰竭患者的生存率。但是,也有很多不同意见,认为激素引起的严重感染和出血等并发症抵消了它的益处,不建议应用激素。实际上,国内大部分医院都或多或少的应用激素治疗重型肝炎肝衰竭,但是没有形成一定的标准。《肝衰竭诊疗指南》中指出,非病毒感染性肝衰竭,如自身免疫性肝病及急性乙醇中毒等是激素应用的适应证。其他原因所致的肝衰竭早期,若病情发展迅速且无严重感染出血等并发症者,可酌情使用。

实际上,激素的副作用是可以预防和监测的。例如,抑制免疫带来的病毒复制增强活跃可以被抗病毒药物拮抗,消化道出血可以用抑酸剂预防,实际上最担心的是继发感染。尽管会预防性应用抗生素,但是仍然难以避免。肝脏并不是专职的免疫器官,但由于它具有特殊的生理功能、解剖位置和双重血供,因而与免疫状态有着相当密切的关系。它作为消化系统的第二道防线,对抗原有过滤与清除作用,能防止肠道内微生物、细菌内毒素等有害物质的人侵,从而起到保护宿主和免疫调节的作用。此外患者还存在多个水平的免疫功能不全,如异常的急性期反应,包括补体在内的免疫活性物质合成障碍,白细胞和库普佛细胞功能障碍等。白细胞功能障碍表现在趋化、吞噬和细胞内杀伤等功能的下降。近期研究表明单核细胞功能缺陷也参与了免疫功能抑制和“免疫瘫痪状态”的形成。频繁的侵入性操作如静脉内置管、气管插管和机械通气等也增加了感染的机会。许多研究表明, 80 %的肝功能衰竭患者可发生细菌和真菌感染,少数患者还可同时有多部位和连续多次由不同病原体引起的感染。继发感染也是肝功能衰竭最主要的死亡原因之一,仅次于脑水肿,死亡的肝功能衰竭病例近 90%有某种继发感染的证据,有 12%~28%的肝功能衰竭患者的死亡原因与感染有关。此外,感染还会影响肝移植患者的预后。因此,防治感染非常重要。但是,在病情进展快、消化道症状严重的患者,激素常常能够取得较好的疗效,它的作用是其他保肝药物不能比拟的。目前,激素的用法两种,一种是间断应用,每次应用3到5天,根据情况再决定;一种是持续应用,从大剂量开始,逐渐减量,然后从静脉应用改为口服维持,再逐渐减量。目前没有确切的证据表明哪一种方法更合适,主要是根据每个病人的病情和医生的经验选择。这名患者有应用激素的适应证,但是要谨慎应用。第一次给予每千克体重1 mg甲基强的松龙,第二天第三天减量应用,每天要监测胆红素、PTA、血常规,并给予利尿剂和补钾,随时评估疗效,预防和及时发现并发症。同时,预约血浆,准备行血浆置换治疗,延缓病情发展。

【2-住院医师】

第二次查房住院医师

首先汇报一下患者入院后的病情变化和检查结果。患者入院4天来,恶心呕吐明显减轻,但仍觉显著乏力,食欲极差,皮肤瘙痒明显,尿量维持在2 000~2 500 ml/天,但昨天开始尿量突然减少,加用特苏尼也只有1 200 ml。大便每天1~2次。今晨查房发现,患者精神萎靡,反应迟钝,计算力下降,扑击样震颤阳性,踝阵挛阳性,巴氏征阳性。皮肤巩膜重度黄染,球结膜轻度水肿,视物模糊。心肺查体除心率稍快以外(85次/分),未见明显异常。腹部膨隆,肝浊音界缩小,腹水征阳性,无明显压痛和反跳痛。实验室检查结果显示:ALT 483.8 U/L,AST 256 U/L,GGT 121 U/L,AKP 579 U/L,TBIL 22.83 mg/dL,ALB 30.2 g/L,CHE 1 457 U/L,Cr 1.69 mmol/L,Na+126 mmol/L,K+?4.9 mmol/L,Cl-?92 mmol/L,PTA 13.3%,INR 2.6。WBC 11.01×109/L,HGB 136 g/L,PLT153×109/L,NEU 85.80%,NH3156?μg/dL。进口乙肝五项显示,HBsAg 1 021 IU/L,HBeAg 15.07 IU/L,抗-HBcIgM 1:1 000,HBV-DNA 678 copies/ml,其他病毒标志物、自身抗体等均为阴性。血气显示低氧血症,PaO264 mmHg。基本同前。超声提示肝脏右斜径112 mm,脾厚42 mm,腹水中量。肝脏CT显示肝脏体积731 ml。经过4天的积极治疗,患者病情仍然继续恶化,出现了Ⅱ度肝性脑病、腹水、尿少和肾功能不全,并出现了脑水肿征象,已经临时给予甘露醇125 ml一次。这4天中由于没有联系到血浆,因此没有进行血浆置换治疗。由于病情进展很快,因此提请上级医师指示下一步治疗方案。

【2-主治医师】

第二次查房主治医师

首先,该患者诊断基本明确了,由于在起病2周内出现了肝性脑病,可以诊断为为乙型肝炎病毒引起的急性重型肝炎肝衰竭。经过4天的积极治疗,病情进展迅速,抗病毒药物、激素等都未显示疗效,特别严重的是,患者肝脏明显缩小,提示预后不佳。患者心率偏快,提示高动力循环的存在,应密切监测血压,并给予吸氧,改善氧的供应。因此,有必要考虑治疗策略的改变,是否应该进行肝移植治疗。目前,在内科治疗方面,应该重点防治脑水肿和脑疝的发生。有对照试验结果显示重型肝炎肝衰竭患者静脉使用甘露醇对改善脑水肿有短期效果并可以提高生存率,使用负荷剂量(0.5g~1g)/kg的20%甘露醇,如血清渗透压未超过320 mosm/L可以重复一到两次,对于有肾功能损害的病人可能会产生容量负荷过重增加透析的必要,过多使用甘露醇也会产生高渗透压和高钠血症。因此,应用甘露醇要慎重,必要时可考虑血液滤过治疗来清除过多的水分。使用30%的盐水缓慢输注维持血钠在145 mmol/L~155 mmol/L可以降低颅内压。

【2-副主任医师】

【2-主任医师】

第二次查房主任医师

患者病情迅速恶化,大家的判断是正确的,也同意主治医关于脑水肿的处理。肝细胞坏死面积太大,肝脏体积缩小,肝脏缺乏再生能力,或者在肝脏再生之前死亡,目前,除了继续加强内科治疗,面临的主要问题是治疗策略的转变。急性重型肝炎的病情变化非常迅速,一旦出现Ⅱ度以上肝性脑病,可能会迅速加深。有Ⅲ度以上肝性脑病的患者常常出现严重的脑水肿和颅内高压,搬运过程中容易出现危险,因此,凡是Ⅱ度以上肝性脑病的患者都应该立即转入ICU病房,一旦出现脑水肿和脑疝,可以立即进行器官支持,例如进行连续血液滤过清除过多的水分,维持体液平衡,或者给予呼吸机辅助呼吸,防治中枢性呼吸衰竭。因此,应通知ICU病房,将患者立即转入ICU。并立即通知肝移植中心,准备进行肝移植手术。

【3-住院医师】

【3-主治医师】

【3-副主任医师】

【3-主任医师】

【诊疗结局】

该患者转入ICU后,很快出现,烦躁不安,意识不清,脑水肿加重,立即给予镇静剂,并给予呼吸机辅助通气和血液滤过治疗,并行血浆置换治疗一次。于3月27日进行了原位肝移植手术。

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急性肝衰竭一例报告
患者,男性,13岁,学生。因“乏力、食欲不振、尿黄6天”于2006年3月19日入院。 该患6天前无明显诱因感乏力、懒动、食欲减退、进食量减少约1/3,厌油腻,偶有恶心呕吐,尿黄如浓茶样。家…
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2017-12-28