感染科
感染科疾病笔记与讨论
感染时空
抗线粒体抗体阳性自身免疫性肝炎肝硬化一例报告

【病例摘要】
女性患者,55岁,汉族,主因“反复皮肤瘙痒3年,面部皮疹2年,诊断肝硬化1年”入院。
患者于3年前无明确诱因逐渐出现轻度皮肤搔痒,以颜面部及上肢为主,因无其他不适,未曾就诊。2年前发现上肢、颈部及颜面部散在毛细血管扩张,偶有上肢大关节肿痛,但无发热。曾因上述不适在当地医院就诊,查肝功能正常,诊断及治疗不详,病情无缓解。2005年7月因上述不适于我院就诊,门诊检查乙肝标志物:HBsAb(+);血生化结果:ALT:126 U/L、AST 179 U/L、TP 90.4 g/L、G 51g/L、TBIL 23.2umol/L、DBIL 10.3umol/L、ALP 173 U/L、γ-GT 235U/L;血常规:RBC 3.44 T/L,WBC 3.5G/L,PLT 58G/L。线粒体抗体(AMA-M2)阳性,门诊超声、CT均提示:1、肝弥漫性实质性病变,考虑肝硬化;2、脾大。诊断为“原发性胆汁性肝硬化”,门诊以优思氟治疗,效果不明显。2006年3月因上述不适就诊于中山三院,门诊查肝纤四项正常,免疫球蛋白 IgA 5.348g/L、IgG 24.65g/L、IgM 19.106g/L,线粒体抗体AMA-M2 (+)、gp210(+)、LKM1(-)、LC1(-)、SP100(-)。未予治疗,于2006年6月来我院门诊查肝功:ALT:98 U/L、AST 113 U/L、TP 83.1 g/L、G 47.9 g/L、TBIL 21.4 umol/L、DBIL 11.6 umol/L,遂以“原发性胆汁性肝硬化”收住我院感染内科住院治疗,入院查肝功:血常规 HGB 105g/L、RBC 3.29 T/L、WBC 1.8 G/L、PLT 53 G/L;尿液分析报告:淡黄色,尿胆红素(+)、尿酮体(+)、尿白细胞(+)、尿潜血(+)。腹部超声诊断:(1)肝硬化图象; (2)胆囊壁欠光滑;(3)脾大;(4)胰无异常图像。肝脏多普勒:1、肝实质回声稍增粗 2、脾大 3、胆、胰未见明显异常。电子胃镜检查:距门齿32cm以下,食管左见一条曲张静脉,直径约2mm,曲张静脉表面粘膜局部未见红斑,无糜烂。诊断:食管静脉曲张(轻度)。乙肝表面抗原阴性,线粒体抗体AMA-M2 (+)、gp210(+)。予优思弗(0.5 bid)、古拉定、卫伊兴等药物退黄、护肝治疗1月后,复查血生化结果:ALT:27U/L、AST35U/L、ALB33.2g/L、G40.2g/L、TBIL21umol/L、DBIL9umol/L、ALP89U/L、γ-GT 37U/L,RF19.7IU/ ml,CRP及ADNS正常;血常规:WBC1.8G/L,RBC3.35T/L ,PLT48G/L。患者精神、饮食、睡眠可,无鼻及牙龈出血,皮肤轻度瘙痒后出院。出院诊断:1、原发性胆汁性肝硬化;2、脾功能亢进。出院后患者一直坚持优思弗口服0.5 bid治疗,肝功能控制尚可,但反复低热,脾亢表现进一步加重,多次出现鼻及牙龈出血现象,自行压迫后可止血。当地医院建议行脾切除或栓塞治疗,阻止脾功能亢进,患者为求进一步治疗,于2006年7月以“原发性胆汁性肝硬化”收入我消化科。
既往史:1978年曾患输尿管结石,曾服“消石速”治疗,效果明显。1979年患右乳腺肿瘤,因怀疑可能恶性,口服“虎力散”治疗两年,未见效果,反出现消瘦、厌食症状,1981年停药后症状消失,行右乳腺肿瘤切除术。1980年曾患“疟疾”,具体治疗不详,好转。20多年前发现血小板低,常有大量皮下出血点及牙龈易出血情况,考虑“血小板减少性紫癜”,具体诊断和治疗不详。无肝炎、结核病史,无咯血、呕血、黑便史。无外伤手术史,无药物过敏史。家族史:父母体健,否认家族性遗传病史。个人史:无长期大量饮酒史及长期服用肝损药物病史,无血吸虫疫区长期生活居住史。
入院查体:一般情况尚可。手臂、颈部和面部可见典型蜘蛛痣。双手掌可见肝掌。全身皮肤无黄染、出血点。巩膜无黄染和苍白。心肺听诊未见异常。全腹平软,肝、脾肋下2cm,质韧,莫非氏征阴性,肝脾区叩击痛阴性,无腹部移动性浊音,下肢无浮肿。四肢及关节无肿痛。
入院时及既往阳性辅助检查:2006-7-21肝功能:ALT:17U/L、AST32U/L、AL33g/L、G36.7g/L、A/G 0.9,TBIL 23.02 umol/L、DBIL 11.9 umol/L、ALP 28.9 U/L、γ-GT 32.33 U/L,RF19 IU/ ml,CRP及ADNS正常;血常规:RBC 3.36 T/L,WBC2.27 G/L,PLT 54G/L,凝血功能:PT 13.7s,PT%79.1%,PT-INR 1.09, PT-R 1.09, APTT 39s, TT 12.6 s,Flg-C 1.61 g/L。C反应蛋白正常。尿常规:透明,尿胆红素(-)、尿酮体(-)、尿白细胞(+)、尿潜血(-)。肾功能:BUN:5.3mmol/L、CRE:49.7μmol/L;血脂:TG:1.43mmol/L、CHOL:3.02mmol/L、HDL:1.03mmol/L、LDL:1.77mmol/L、VLDL:0.22 mmol/L;乙肝五项:HbsAb阳性,其余肝炎病毒(甲肝~戊肝)系列均阴性;自身抗体检查:抗双链DNA抗体(Ds-DNA)(—),抗核抗体(ANA)(+),抗纯脱氧核蛋白抗体(DNP)(—),抗Sm抗体(Sm)(—),UI-nRNP抗体(UI-nRNP)(—),抗Jo-1抗体(Jo-1)(—),抗SCL-70抗体(SCL-70)(—),抗ssA抗体(SS-A)(—),抗ssB抗体(SS-B)(—);血沉(ESR)120mm/h;腹部超声:肝脏正常,被膜尚光滑,肝角变钝.光点粗糙,回声分布欠均匀,血管走行欠清晰。脾门厚径58mm,肋下31mm,脾静脉内径9mm.脾脏形态增大,包膜完整,脾实质回声均匀。诊断:(1)肝硬化图象; (2)胆囊壁欠光滑;(3)脾大;(4)胰无异常图像。肝脏多普勒:1、肝实质回声稍增粗 2、脾大 3、胆、胰未见明显异常。
【1-住院医师】
汇报病例同上。
1、结合病史、症状、体征和辅助检查该病人入院初步诊断为:
(1)原发性胆汁性肝硬化(PBC)
诊断依据有:①病史:既往反复肝功能异常、皮肤瘙痒3年、面部皮疹2年,肝硬化1年;②辅助检查:多项肝功能指标异常(ALT、AST、TBIL、DBIL、ALP、γ-GT;),肝炎标志物检查除外HbsAb阳性外其余均阴性,血清线粒体抗体AMA-M2 (+)、gp210(+),ANA(+),抗双链DNA抗体(Ds-DNA)(—),抗纯脱氧核蛋白抗体(DNP)(—),抗Sm抗体(Sm)(—),UI-nRNP抗体(UI-nRNP)(—),抗Jo-1抗体(Jo-1)(—),抗SCL-70抗体(SCL-70)(—),抗ssA抗体(SS-A)(—),抗ssB抗体(SS-B)(—);肝脏彩超检查提示肝实质回声分布不均匀,光点粗糙,血管走形欠清晰:肝硬化图像;肝脏多普勒:肝实质回声稍增粗。③临床表现:患者发病以来,精神、睡眠稍差,乏力和纳差明显,体重有轻微下降;④查体手臂、颈部和面部可见典型蜘蛛痣,双手掌可见肝掌,肝、脾肋下2cm。
肝硬化的病因很多,以下几种因素均可引起肝硬化。一:病毒  临床最常见的是有乙肝病毒,丙肝病毒和丁肝病毒感染的。部分慢性乙肝和丙肝会发展成为肝硬化。丁肝则会在乙肝病毒的的基础上发生的肝炎,一些患者很可能会发生肝硬化。 二:慢性酒精中毒  长期酗酒是肝脏负荷严重,肝细胞损害,发生变性坏死,肝脏纤维化严重导致肝硬化。三、非酒精性脂肪性肝炎 最近几年来国际上几项大规模临床流行病调查结果显示,年龄>50岁、伴有2型糖尿病、体重指数明显增加、ALT异常的非酒精性脂肪型肝炎(NASH)以发展为肝硬化。四:胆汁淤积 包括原发性胆汁性肝硬化(PBC)和继发性胆汁性肝硬化,后者由各种原因引起的肝外胆道长期梗阻所致。五、药物或毒物:长期服用药物或者长期接触化学药物,引起肝脏中毒,发生药物性肝炎,严重者则会发生肝硬化。六:肝脏血液循环障碍  如果心功能不全、心包炎和肝静脉阻塞,引起肝脏淤血,肝细胞长期得不到养分和氧气,坏死,变性,形成肝硬化。七:遗传和代谢性疾病  肝功能异常导致各种代谢发生异常,比如缺铁的如血友病,类似缺陷病可能导致肝硬化。八:自身免疫型慢性肝炎:自身免疫性肝炎是一种肝脏的特殊炎性反应,以血清内存在自身抗体、高γ-球蛋白血症及碎屑样坏死组织学特征为特点的慢性活动性肝炎。 最终可发展为肝硬化。九:血吸虫病: 血吸虫卵在门静脉分支中堆积,造成嗜酸性粒细胞浸润、纤维组织增生,导致窦前区门静脉高压,在此基础上发展为血吸虫性肝硬化。
鉴别诊断:①患者肝炎标志物均阴性,排除肝炎后肝硬化可能;②患者否认大量饮酒史,排除酒精性肝硬化可能。③患者无糖尿病、体重指数正常、血脂检查未见异常,基本排除非酒精性脂肪性肝硬化。④否认长期服用肝损药物,排除药物性肝硬化。⑤无心脏、血液循环系统相关疾病,排除长期血液循环障碍引起的肝硬化。⑥未见铁、铜等代谢异常,除外代谢性肝硬化;⑦患者体内多项自身免疫抗体升高(IgG,IgA,IgM)、ANA(+),不能排除自身免疫性肝炎,但AMA-M2(+),不支持该诊断,必要时可行病理确诊。⑧否认血吸虫疫区生活居住史,排除血吸虫性肝硬化。
(2)脾功能亢进症
诊断依据:①既往反复血常规示血细胞三系减少;②临床表现:患者有鼻、牙龈出血倾向;③查体腹部触诊肝、脾肋下2cm;④腹部超声及CT均提示脾大,超声测得脾门厚径58mm。
脾功能亢进常见类型:(一)原发性脾功能亢进症:病因不明。如原发性脾增生、非热带性特发性脾肿大、原发性脾性粒细胞减少、原发性脾性全血细胞减少、脾性贫血或脾性血小板减少症等。(二)继发性脾功能亢进症:病因较明确。①急性感染伴脾肿大,如病毒性肝炎或传染性单核细胞增多症;②慢性感染,如结核、布氏杆菌病、疟疾等;③充血性脾肿大即门脉高压,有肝内阻塞性(如门脉性肝硬化、坏死后肝硬化、胆汁性肝硬化、含铁血黄素沉着症、结节病等)及肝外阻塞性(有门静脉或脾静脉外来压迫或血栓形成)等;④炎症性肉芽肿如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、Felty综合征及结节病等;⑤恶性肿瘤如淋巴瘤、白血病及癌肿转移等;⑥慢性溶血性疾病如遗传性球形细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血及海洋性贫血等;⑦类脂质沉积症如戈谢病及尼曼-匹克病;⑧骨髓增生症如真性红细胞增多症、慢性粒细胞白血病及骨髓纤维化;⑨其他尚有脾动脉瘤及海绵状血管瘤等。(三)隐匿性脾功能亢进症:无论原发性,或继发性脾功能亢进,当骨髓代偿性增生良好时,周围血象可不显示血细胞减少,脾功能亢进的症状呈隐匿状态。但一旦有感染,或药物等因素抑制造血功能时,患者就会出现单一或全血细胞减少的表现。
由于患者确诊肝硬化1年,胃镜检查距门齿32cm以下,食管左见一条曲张静脉,直径约2mm,曲张静脉表面粘膜局部未见红斑,无糜烂。诊断:食管静脉曲张(轻度)。多次血常规示血细胞三系减少,患者有鼻、牙龈出血倾向,查体腹部触诊肝、脾肋下2cm,腹部超声及CT均提示脾大,超声测得脾门厚径58mm。基本上明确诊断为肝硬化失代偿后脾功能亢进症。但不能完全排除原发性脾功能亢进诊断,若积极治疗原发病后脾功能亢进症状仍未好转,需要进一步排除原发性脾亢可能。
(3)问题:
①为进一步明确PBC的诊断,是否应进一步行肝穿刺活检?目前患者诊断为PBC,而优思氟为治疗PBC首选药,患者已服药治疗1年余,效果不明显,是否与药物剂量有关系?考虑加大优思弗剂量治疗,是否需要加用免疫抑制剂治疗?使用依据?②患者目前脾功能亢进,多次血常规示血细胞三系减少,APTT时间延长(39s),且患者有鼻、牙龈出血倾向;是否需要行脾切除或栓塞治疗?请上级医师予以指示。
【1-主治医师】
1.依据患者病史、临床表现及目前的相关化验、检查结果及相关诊断标准,目前初步临床诊断原发性胆汁性肝硬化和脾功能亢进;
2.该患者反复皮肤瘙痒3年,面部皮疹2年,肝硬化1年入院,多次查肝功能异常、血细胞三系下降,超声、CT均提示肝硬化,胃镜示食管下端静脉曲张,免疫球蛋白 IgA5.348g/L、IgG24.65g/L、IgM19.106g/L,线粒体抗体AMA-M2 (+)、gp210(+)、LKM1(-)、LC1(-)、SP100(-)。入院诊断为原发性胆汁性肝硬化(PBC),PBC是一种慢性非化脓性肉芽肿性胆管炎,是自身免疫性肝病的一种,主要影响中等大小的肝内胆管,特别是肝内小叶间胆管,其流行率>400/10万,女性易患(超过90%),绝大多数患者在10~30年内都进展至肝硬化,往往在疾病晚期才得以确诊。熊去氧胆酸(UDCA)(优思弗)可减轻胆汁淤积引起的肝损伤,延缓疾病进展。胆汁淤积性肝功能改变、抗线粒体抗体(AMA)滴度>1:40以及相应的组织病理学特点三者具备时,可作出“确定性”PBC的诊断,而具备其中任何两项者则为“可能性”诊断。尚不清楚能否单凭高滴度的AMA就足以诊断PBC。然而患者优思氟治疗近1年,效果不明显,病情反复发作。可以考虑剂量加大治疗,1.5g/天口服利胆退黄治疗,同时加用免疫抑制剂治疗,再观察治疗效果。因患者同时存在gp210(+),自身抗体检查:抗核抗体ANA(+);血沉(ESR)120mm/h; A/G 0.9,免疫球蛋白均明显增高,以IgM为主,均支持自身免疫性肝病诊断。若患者无明显肝穿刺活检禁忌症,可行肝穿刺活检,不仅能明确诊断,并对治疗有指导作用。
3、脾功能亢进:脾功能亢进症简称脾亢,是一种综合征,临床表现为脾脏肿大,一种或多种血细胞减少,而骨髓造血细胞相应增生,脾切除后血象恢复,症状缓解。诊断脾功能亢进有赖于以下各项指标:(一)脾脏肿大(二)血细胞减少 红细胞、白细胞或血小板可以单独或同时减少。一般早期病例,只有白细胞或血小板减少,晚期病例发生全血细胞减少。(三)骨髓呈造血细胞增生象 部分病例还可同时出现成熟障碍,也可能因外周血细胞大量被破坏,成熟细胞释放过多,造成类似成熟障碍象。(四)脾切除的变化 脾切除后可以使血细胞数接近或恢复正常,除非骨髓造血功能已受损害。(五)放射性核素扫描 51Cr标记血小板或红细胞注入体内后体表扫描,发现脾区的51Cr量大于肝脏2~3倍,提示血小板或红细胞在脾内破坏过多。 在考虑脾亢诊断时,以前三条尤为重要。脾脏切除的指证有:1.脾肿大显著,引起明显的压迫症状。 2.贫血严重,尤其是有溶血性贫血时。3.有相当程度的血小板减少及出血症状。若血小板数正常或轻度减少,切除脾脏后可能出现血小板增多症,甚至发生血栓形成,所以血小板正常或轻度减少者不宜切脾。4.粒细胞缺乏症,有反复感染史。因为切除脾脏及X线放射治疗并不能解除引起脾亢的原发病,所以一般应先治疗原发疾病,若不能收效,则在切脾后再积极治疗原发疾病。鉴于患者为肝硬化后脾功能亢进,且目前脾脏切除指征不明确,针对脾亢表现可予相应治疗,如贫血严重者给予输血,血小板减少有出血者应给肾上腺皮质激素治疗,粒细胞缺乏者应积极预防感染等。目前我们应该积极治疗原发病,原发病控制后脾亢会有所控制。
【1-副主任医师】
1.该患者具有以下特点:(1)该患者以皮肤搔痒,皮疹,关节痛为主要症状;(2)辅助检查:免疫球蛋白 IgA、IgG、IgM均升高,以IgM升高为主,线粒体抗体AMA-M2 (+)、gp210(+)、LKM1(-)、LC1(-)、SP100(-)。既往肝功能异常: ALT:126U/L、AST179U/L、TP 90.4g/L、G 51g/L、TBIL 23.2umol/L、DBIL 10.3umol/L、ALP173U/L、γ-GT 235U/L;血常规:RBC 3.44 T/L,WBC 3.5G/L,PLT 58G/L。经优思弗治疗后肝功 ALT:17U/L、AST 32U/L、AL33g/L、G36.7g/L、A/G 0.9,TBIL 23.02 umol/L、DBIL 11.9 umol/L、ALP 28.9 U/L、γ-GT 32.33 U/L,血常规:RBC 3.36 T/L,WBC2.27 G/L,PLT 54G/L,凝血功能:PT 13.7s,PT%79.1%,PT-INR 1.09, PT-R 1.09, APTT 39s, TT 12.6 s,Flg-C 1.61 g/L。超声、CT均提示肝脾肿大,胃镜示食管下端静脉轻度曲张。(3)诊断:其肝硬化诊断明确,患者除外HbsAb阳性,其余肝炎指标均阴性,否认既往大量饮酒病史,体内未存在代谢异常或营养不良,无药物性肝损害或肝脏淤血等疾病。既往诊断为原发性胆汁性肝硬化和脾功能亢进。(4)疑问:优思弗为治疗PBC的一线用药,患者按正规剂量口服优思弗1年余,肝功好转,但脾亢却进一步加重?是否应该重新评估进行诊断呢?
2、根据上述特点,患者以皮肤瘙痒、皮疹及关节痛为主要症状就诊,均为全身性症状,且体内存在高浓度的自身抗体(免疫球蛋白 IgA、IgG、IgM均升高,以IgM升高为主,线粒体抗体AMA-M2 (+)、gp210(+)),生化检测肝功能异常,肝硬化诊断明确。故患者首先应该排除自身免疫性肝病或肝硬化合并自身免疫性疾病可能,因为自身免疫性疾病也常常可引起肝功能异常导致肝硬化。结合以上特点,需要鉴别的疾病有类风湿性关节炎、红斑狼疮和自身免疫性肝病。
(1)类风湿性关节炎  类风湿性关节炎是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病。它是一种病因尚未明了的慢性全身性炎症性疾病,以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现。该病好发于手、腕、足等小关节,反复发作,呈对称分布。早期有关节红肿热痛和功能障碍,晚期关节可出现不同程度的僵硬畸形,并伴有骨和骨骼肌的萎缩,极易致残。类风湿性关节炎的诊断标准目前通常采用美国风湿病协会1987年的诊断标准:(1)晨僵持续至1小时(每天),病程至少6周;(2)有3个或3个以上的关节肿,至少6周;(3)腕、掌指、近指关节肿,至少6周;(4)对称性关节肿,至少6周;(5)有皮下结节;(6)手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄);(7)类风湿因子阳性(滴度>1:20)。凡符合上述7项者为典型的类风湿性关节炎;符合上述4项者为肯定的类风湿性关节炎;符合上述3项者为可能的类风湿性关节炎;符合上述标准不足2项而具备下列标准2项以上者(a.晨僵;b.持续的或反复的关节压痛或活动时疼痛至少6周;c.现在或过去曾发生关节肿大;d.皮下结节;e.血沉增快或C反应蛋白阳性;f.虹膜炎)为可疑的类风湿性关节炎。而该患者为偶发的上肢大关节肿痛,无发热,无其他症状及实验室检查符合上述诊断标准,故排除该病合并肝硬化的可能。
(2)红斑狼疮  红斑狼疮为自身免疫性疾病之一属结缔组织病范围,红斑狼疮分为盘状红斑狼疮(DLE)系统性红斑狼疮(SLE)、亚急性皮肤型红斑狼疮、深部红斑狼疮等类型红斑狼疮的发病缓慢,该病隐袭发生,临床表现多样变化多端。我国红斑狼疮诊断标准 1.蝶形红斑或盘状红斑 :遍及颈部的扁平或高出皮肤固定性红斑,常不累及鼻唇沟部位,盘状红斑,隆起红斑上覆有角质性鳞屑和毛囊损害,归病灶可有皮肤萎缩 2.光敏感或溶血性贫血:日光照射引起皮肤过敏 3.口腔粘膜溃疡:口腔或鼻咽部无痛性溃疡 4.非畸形性关节炎或多关节痛:非侵蚀性关节炎,累及2个或2个以上的周围关节,特征为关节的肿、痛或渗液 5.胸膜炎或心包炎 :胸痛、胸膜磨擦音或胸膜渗液; 心包炎,心电图异常,心包磨擦音或心包渗液 6.癫痫或精神症状:非药物或代谢紊乱,如尿毒症,酮症酸中毒或电解质紊乱 所致;精神病:非药物或代谢紊乱,如尿毒症,酮症酸中毒 或电解质紊乱所致 7.蛋白尿、管型尿或血尿:蛋白尿>0.5g/dl或3+;细胞管型,可为红细胞、血红蛋白、颗粒管型或混合管型。8.白细胞少于4×10’/升或血小板少于100 9.荧光抗核抗体阳性 10.抗双链DNA抗体阳性或狼疮细胞阳性 11.抗Sm抗体阳性 12.抗O降低 13.皮肤狼疮带试验(非皮损部位)阳性或肾活检阳性。符合上述13项中任何4项者,可诊断为红斑狼疮。该患者除具有关节肿痛,无其他上述症状,实验室抗体检查除抗核抗体(ANA)(+)外,其余抗体均阴性:抗双链DNA抗体(Ds-DNA)(—),抗纯脱氧核蛋白抗体(DNP)(—),抗Sm抗体(Sm)(—),UI-nRNP抗体(UI-nRNP)(—),抗Jo-1抗体(Jo-1)(—),抗SCL-70抗体(SCL-70)(—),抗ssA抗体(SS-A)(—),抗ssB抗体(SS-B(—),故不符合上述诊断标准,排除肝硬化合并红斑狼疮可能。
(3)自身免疫性肝病
自身免疫性肝病包括与自身免疫相关的3类疾病: 自身免疫性肝炎(AIH)、原发性胆汁性肝硬化( PBS) 及原发性硬化性胆管炎( PSC) 。根据患者病史、体征及辅助检查,原发性硬化性胆管炎(PSC)的排除最简单,因为PSC是一种胆汁淤积综合征,其特征是肝内,肝外胆道因纤维化性炎症逐渐狭窄,并最终导致完全阻塞而发展为肝硬化。其患者肝内,肝外胆管多发性狭窄和囊性扩张使胆道树呈不规则的串珠状.而患者CT和肝脏多普勒均未提示有相应的胆管病变。所以该患者只需要AIH和PBC相鉴别,临床上单靠临床表现和生化检查难以鉴别且因两者治疗原则不同,故明确诊断对患者预后有较大影响。PBC 主要特征在于胆汁淤积的临床表现为主 ,其诊断依赖于血液生化、自身抗体(AMA) 及病理组织学 ,可依据美国肝病学会提出的诊断标准:①血生化指标表现为以 ALP、GGT 升高为主的胆汁淤积; ②AMA或AMA-2 阳性;③免疫球蛋白以 lgM 升高为主; ④影像学检查显示胆管正常;⑤AMA阴性需有肝穿刺病理支持。该患者以瘙痒为主要表现AMA-2 阳性,免疫球蛋白均升高并以lgM 升高为主(lgM 19.106g/L),影像学显示胆管正常(肝脏多普勒检查示胆总管内径正常、透声好),这几项均符合上述诊断标准,然而患者多次肝功能异常(ALT、AST、ALP、GGT),经治疗后肝功可正常,但仍有反复异常,并无以 ALP、GGT 明显升高的胆汁淤积表现(患者仅有轻度皮肤搔痒;无明显黄疸;多次肝功能仅显示轻度淤胆;),此项不完全符合,因此患者为原发性胆汁性肝硬化可疑,并非确诊,若要确诊需行肝脏活检。但目前对于临床和生化有淤胆表现的患者 , AMA抗体阳性 ,在排除其他疾病基础上 ,不做肝活检 ,即可诊断为PBC并行诊断性治疗,对于PBC的治疗,目前有肯定疗效的药物只有优思弗(UDCA),UDCA是目前唯一被美国食品和药物管理局批准治疗PBC的专用药物。每日12-15mg/kg剂量的UDCA可降低血清胆红素、胆固醇、IgM和肝酶水平,延长无移植存活、延缓肝纤维化和门脉高压的发生。而免疫抑制剂及抗纤维化药物却缺乏明确治疗效果。该患者体重55kg,以UDCA 0.5g一天两次口服完全达到了治疗剂量,目前疗效不明显基本可以排除剂量不够问题,所以需要重新评估患者是否PBC合并AIH?或者患者为AIH?
AIH 的诊断可根据临床表现结合血清转氨酶和γ2球蛋白水平、自身抗体以及组织学特征 ,一般诊断并不难 ,其统一诊断标准是:①ALT高于正常值上限 5 倍; ②血清 lgG 至少高于正常值上限 2倍或 SMA、ANA 阳性; ③肝活检示界面肝炎; ④AIH 国际诊断计分系统≥10 分。该患者血清lgG24.65g/L(正常值8~16 g/L),ANA阳性,根据AIH国际诊断计分系统得出该患者得分14分,但多次查肝功肝酶异常,ALT最高达126U/L,尚未达到正常值上限5倍且尚无病理诊断依据,故AIH诊断可疑。
综上所述,患者同时存在PBC和AIH的特征,目前为PBC/AIH可疑,若需确诊,必须行肝穿刺活检术,患者无明显活检禁忌,应尽快行肝穿刺活检以明确诊断。
3、脾大是肝硬化(失代偿期)常见的临床表现,然而,并不是所有有脾亢表现的病人均需切脾治疗。首先脾亢分为原发性脾亢和继发性脾亢两种。前者多为血液系统疾病,后者需要积极治疗原发病,该患者属于后者。只有患者出现以下情况才需要考虑切脾治疗:1.脾肿大显著,引起明显的压迫症状。 2.贫血严重,尤其是有溶血性贫血时。3.有相当程度的血小板减少及出血症状。若血小板数正常或轻度减少,切除脾脏后可能出现血小板增多症,甚至发生血栓形成,所以血小板正常或轻度减少者不宜切脾。4.粒细胞缺乏症,有反复感染史。该患者虽然存在脾亢表现,有偶尔牙鼻及牙龈出血现象,胃镜示:食管静脉轻度曲张,静脉粘膜表面局部未见红斑,未见糜烂。目前三系减少,但无明显凝血功能异常,脾大未引起明显压迫症状,亦无反复感染史,因此不建议行脾切或介入治疗。而需要积极治疗原发病,若原发病得到控制脾亢症状自然缓解。目前需要定期复查血常规,密切观察病情变化,若症状进一步加重可考虑行脾切或脾动脉栓塞治疗。传统上都采用脾切除治疗。随着介入治疗的发展 ,部分脾动脉栓塞术已不断趋向完善 ,目前 ,这种治疗技术已成为治疗各种原因所致脾功能亢进的主要方法之一,而且我院相关技术已很成熟,必要时可建议患者行脾动脉栓塞术。
【1-主任医师】
该患者目前虽临床诊断肝硬化和脾功能亢进明确,但不同肝硬化的治疗原则是完全不同的,因此确定肝硬化的病因显得尤其重要。能引起肝硬化的病因,常见的有病毒、酒精、营养缺乏、 代谢异常和其它原因引起引起肝脏淤血等形成肝硬化。结合该患者的病史、症状、体征及辅助检查,基本上可以排除患者由常见原因引起的肝硬化,诊断为自身免疫性肝病。自身免疫性肝病是一种特殊类型的慢性肝病,是机体自身免疫反应过度造成肝组织损伤,出现肝功能异常及相应症状体征的一组疾病,包括自身免疫性肝炎(AIH)、原发性胆汁性肝硬化(PBC)和原发性硬化性胆管炎(PSC),在临床上最典型的包括:AIH和PBC。自身免疫性肝病中除外PSC的肝活检对其诊断帮助不大,主要用于组织学分期及估计预后。但对于鉴别PBC和AIH两者有及其重要的作用,因患者辅助检查(CT和肝脏多普勒)已排除胆管有病变,肝功亦无胆系梗阻相关表现,即排除了PSC诊断,同时正规的优思弗(UDCA)诊断性治疗效果不明显,这更说明了目前行肝脏穿刺的必要性。
AIH是由自身免疫反应引起的肝脏慢性炎症。肝组织改变与慢性病毒性肝炎相一致,但血清病毒标志物阴性。临床上有自身免疫的各种表现,如黄疸、发热、皮疹、关节炎等各种症状,并可见高γ-球蛋白血症,血沉加快,血中自身抗体阳性。自身免疫性肝炎临床表现以女性多见,主要见于青少年期。另外,绝经期妇女亦较多见。起病大多隐袭或缓慢,可有关节酸痛、低热、乏力、皮疹、闭经等。约20%~25%患者的起病类似急性病毒型肝炎,表现为黄疸、纳差、腹胀等。本病的特点是:有肝外表现,有时其他症状可掩盖原有的肝病。本病的肝外表现有:(1)对称性、游走性关节炎,可反复发作,无关节畸形;(2)低热、皮疹、皮肤血管炎和皮下出血;(3)内分泌失调、痤疮、多毛、女性闭经、男性乳房发育、甲状腺功能亢进症、糖尿病等;(4)肾小管性酸中毒、肾小球肾炎;(5)胸膜炎、间质性肺炎、肺不张、纤维性肺泡炎;(6)溃疡性结肠炎、干燥综合征.该病目前诊断标准是:①ALT高于正常值上限 5 倍; ②血清 lgG 至少高于正常值上限 2倍或 SMA、ANA 阳性; ③肝活检示界面肝炎; ④AIH 国际诊断计分系统≥10 分。
PBC是一种主要发生于中年妇女的慢性进行性且常可致死的淤胆性肝病,其主要特征是肝内胆管非化脓性截断性破坏、门脉炎症、瘢痕,最终发展为肝硬化、门脉高压、肝功能衰竭等,常与其他自身免疫性疾病同时存在或先后存在。本病的病因尚不清楚,但病毒、细菌、真菌感染、环境毒理因素、硒缺乏、中毒及遗传因素有关。由于病因尚不清楚,其发病机制亦不明了。一般认为,在原有的遗传易感基础上,出现持续感染或毒物作用,导致自身免疫反应,最终出现原发性胆汁性肝硬化,该病患者存在免疫系统的功能异常,其中包括血清免疫球蛋
白明显升高、外周血中T淋巴细胞数目减少、功能紊乱和调节失常等。本病特征性表现为中年以上妇女,有皮肤瘙痒、肝大、黄斑瘤存在。PBC 主要特征在于胆汁淤积的临床表现为主 ,其诊断依赖于血液生化、自身抗体(AMA) 及病理组织学 ,可依据美国肝病学会提出的诊断标准:(1)血生化指标表现为以 ALP、GGT升高为主的胆汁淤积;  (2) AMA或 AMA-M2阳性; ( 3)免疫球蛋白以 IgM 升高为主;  ( 4)影像学检查显示胆管正常;  (5) AMA 阴性需有肝穿刺病理支持。目前对于临床和生化有淤胆表现的患者, AMA 或 AMA-M2抗体阳性 ,在排除其他疾病基础上 ,不做肝活检 ,即可诊断为原发性胆汁性肝硬化。
从以上诊断标准不难推出患者一直诊断为原发性胆汁性肝硬化最主要的原因即患者抗线粒体抗体 (AMAs)阳性,众所周之,抗线粒体抗体 M2 亚型(AMA-M2) 是原发性胆汁性肝硬化(PBC) 的特异性抗体,当在慢性肝炎中检测到 AMA s时 , 对自身免疫性肝炎(AIH)的积分系统却呈负面作用。目前对于临床和生化有淤胆表现的患者 , AMA 或 AMA-M2抗体阳性 ,在排除其他疾病基础上 ,不做肝活检 ,即可诊断为原发性胆汁性肝硬化。PBC的治疗以UDCA为主,而该患者迄今为止已按正规剂量口服优思弗1年余,效果欠明显,肝功能反复异常,脾功能亢进进一步加重。这就需要我们重新评估患者病情,重新收集证据进行诊断。患者是否同时患有PBC和AIH呢?
原发性胆汁性肝硬化(PBC)、自身免疫性肝炎(AIH)、和原发性硬化性胆管炎(PSC) 是三种独立的自身免疫性肝病, 近年发现部分患者同时具有这三种疾病中的两种,临床上称之为重叠综合征。重叠综合征究竟是本质上完全不同的几种疾病集中于同一患者,还是同一种自身免疫性肝病的不同表现形式。目前仍不很清楚。由于PBC和AIH的治疗原则完全不同,PBC治疗以UDCA为主,而自身免疫性肝炎治疗以糖皮质激素为主,考虑到激素的全身副作用明显,且尚未明确病因不宜轻易试验性用药,因此再一次明确诊断显得尤其重要,为明确诊断,应行肝脏穿刺活检,不仅能明确诊断,并对治疗有指导作用。若无明显的肝脏穿刺活检禁忌症,宜尽快行肝脏穿刺活检。至于脾功能亢进问题,综合考虑患者病史及症状,目前并非脾脏手术的绝对指征,可继续密切观察患者自身症状及定期复查血常规,首要问题是肝穿刺确诊肝硬化病因,积极治疗原发病,脾功能亢进才能得到缓解。
【2-住院医师】
1、入院后嘱患者卧床休息,低蛋白(优质蛋白)饮食;并给予古拉定针、
护天宝护肝治疗。2.在超声引导下行肝脏穿刺活检术,活检针穿刺后取出粉红色肝脏组织一条。术中顺利,术后加压包扎,以沙袋压迫穿刺点后返回病房。嘱患者卧床24小时,并加强观察,予支持和对症处理,预防出血治疗。3、术后病理回报:送检肝组织见弥漫性肝细胞水样变性与汇管区纤维组织增生。肝小叶被增生的纤维组织分隔成小岛状,小叶周围肝细胞坏死,即界板状肝细胞坏死。纤维组织明显水肿,其内淋巴细胞和少量浆细胞浸润。未见明显肝细胞脂肪变性与肝细胞淤胆现象,汇管区内轻度小胆管增生。免疫组化:浸润淋巴细胞TIA-1(+),GZB(-),PFN(-)。[印象]符合自身免疫性肝炎并肝硬化。至此病理诊断明确为自身免疫性肝炎。4、病理诊断自身免疫型肝炎肝硬化诊断明确,免疫抑制剂是治疗 AIH 首选药物 ,最常用的免疫抑制剂为糖皮质激素 (泼尼松或泼尼松龙) ,可单独应用也可与硫唑嘌呤联合应用。而长期应用硫唑嘌呤应警惕骨髓抑制和增加并发肿瘤的危险。将强的松和硫唑嘌呤的相关副作用已向患者说明后,患者同意单用激素治疗,予强的松片30mg,顿服,每日1次。为预防强的松的副作用,同时予奥美片和威地美口服。 4、治疗一月后患者体温完全正常,蜘蛛痣减少,颈面部毛细血管扩张明显减轻,复查ESR20mm/h,脾功能亢进较前减轻,肝功能检查结果明显改善。
问题:患者应用目前激素剂量需要维持多久?什么时候可以减量?如何
减?患者应该诊断为AIH合并PBC还是AMA阳性的AIH?是否需要加用优思弗治疗?

【2-主治医师】
1.依据入院前后各项检查及此次肝组织病理检查结果,该患者目前诊断如下:(1)AMA阳性的AIH或AIH-PBC重叠综合症;(2)脾功能亢进综合症;
2. 典型的PBC 和 AIH 在临床症状、生化指标和组织学表现方面有所不同而易于鉴别,然而临床病例多不典型而难于鉴别。文献报道5 %的AIH和19 %的 PBC患者存在疾病的相互重叠现象 ,即所谓的重叠综合征(或称AMA阳性的自身免疫性肝炎)。AIH-PBC 重叠综合征是指在同一时间段或病程中具备 PBC 和AIH 两种疾病的临床表现、血清学及组织学特征。目前临床对重叠综合征的研究不多 ,由于病例数的限制和存在明显异质性等 ,尚无大规模的临床随机对照研究资料 ,对其诊断与治疗仍是临床的难点。目前对于 AIH-PBC 诊断尚无一致的标准。欧洲学者提出的诊断标准为:既要符合 PBC 诊断指标的2或3条( ①ALP>2倍正常值 或γ- GT > 5倍正常值;②AMA 阳性;③胆管炎症),同时又要符合AIH 的2或3条( ①ALT>5倍正常值;②免疫球蛋白 IgG>2倍正常值或 ASMA阳性;③组织学改变:汇管区和汇管周围淋巴浆细胞浸润,中- 重度界面性肝炎),此诊断标准过于严格而未被广泛应用。包括我国患者在内的一部分患者难以满足此标准 ,因此 ,在临床实践中未被广泛采纳。但需要指出的是 ,肝穿刺对 AIH-PBC 重叠综合征的诊断至关重要 ,甚至是必不可少的。
3. AIH-PBC 重叠综合征目前仍属于临床少见疾病,它的治疗仍是临床难点 ,尚缺乏一些随机对照实验对照研究。有研究认为 AMA 阳性的患者对皮质激素敏感。尽管 UDCA 是唯一对治疗PBC有肯定作用的药物 ,能有效降低肝酶异常 ,但应用于 AIH-PBC 重叠综合征患者 ,能否减轻坏死炎症及延缓疾病进展仍不清楚。因此 ,对于临床少有胆汁淤积特征的 ,或肝活检证实无或轻微的胆管损伤的 ,或两者兼而有之者 ,在糖皮质激素治疗的同时是否需长期加用 UDCA ,有待于进一步循证医学的研究结果。最近一项报道认为糖皮质激素加用UDCA 治疗效果较好。也有报道首先应用 UDCA 治疗(每日 12~15mg/kg),治疗无良好应答的推荐加用肾上腺糖皮质激素。
4. 我们最初对患者给予单一的 UDCA 治疗(0.5g,bid) ,观察1年余发现肝功能反复异常,脾亢进一步加重,故本人认为UDCA对该患者的肝功、脾亢有一定的改善作用,但是不甚明显,而加用糖皮质激素治疗一月后患者体温完全正常,蜘蛛痣减少,颈面部毛细血管扩张明显减轻,复查ESR20mm/h,脾功能亢进较前减轻,肝功能检查结果明显改善,说明该治疗对患者有效。优思弗用药可视患者的肝功能情况酌情停药,若患者肝功能无明显胆道阻塞表现(无黄疸、胆红素水平不高、GGT、ALP水平无异常)则可停用。激素治疗AIH分为诱导缓解和维持治疗阶段,目前起始剂量强的松片30mg,顿服,每日1次治疗一个月,治疗有效,可逐渐减量。目前尚未出现明显激素副反应(满月脸 ,痤疮 ,水牛背 ,向心性肥胖,骨质疏松 ,脊椎压缩 ,糖尿病 ,高血压 ,和精神症状等副反应),为减少激素副反应,可建议患者加用硫唑嘌呤,同时减少激素用量,从而达到减少药物副作用的目的。
【2-副主任医师】
1.同意主治医师的诊断。
2.对于该患者是否可停用优思弗,正如主治医师所说,若胆道梗阻症状缓解至正常,我认为可予停药。至于激素如何减量及是否加用免疫毒性药物(硫唑嘌呤),需要进一步分析。糖皮质激素 (泼尼松 )和免疫抑制剂(硫唑嘌呤 )是目前应用最为广泛、研究最多的药物 ,被推荐为组成治疗AIH标准治疗方案的药物。目前国际 AIH协作组和美国肝脏病协会推荐单独使用强的松和较低剂量的强的松加硫唑嘌呤两种治疗AIH的方案 ,其治疗效果没有显著的差别 ,且两者的效果都优于非类固醇激素的治疗方法,有研究表明强的松与硫唑嘌呤联合用药的方案的副反应比单独使用激素引起的副反应率低(10%vs44% )。AIH-PBC 重叠综合征的治疗仍是临床难点 ,尚缺乏一些随机对照实验对照研究。文献报道肾上腺糖皮质激素对 AIH-PBC 重叠综合征治疗有效性还存在争议,有研究认为 AMA 阳性的患者对皮质激素敏感。尽管UDCA是治疗PBC的基石 ,能有效降低肝酶异常 ,但应用于AIH-PBC 重叠综合征患者 ,能否减轻坏死炎症及延缓疾病进展仍不清楚。因此 ,对于临床少有胆汁淤积特征的 ,或肝活检证实无或轻微的胆管损伤的 ,或两者兼而有之者 ,在糖皮质激素治疗的同时是否需长期加用 UDCA ,有待于进一步循证医学的研究结果。多数AIH-PBC重叠综合征预后一般,最近有报道认为糖皮质激素加用 UDCA 治疗效果较好。也有报道首先应用 UDCA 治疗(每日 12~15mg/kg),治疗无良好应答的推荐加用肾上腺糖皮质激素。对于激素治疗无应答的或抵抗的,可考虑使用其他免疫抑制剂如环孢霉素 A、6-巯基嘌啉环磷酰胺等 ,但疗效仍有待于临床进一步观察。对于疾病终末期患者可考虑作肝移植手术。
就目前该患者的治疗,单用糖皮质激素(强的松)是有明显效果的,至于长期治疗是否需要加用免疫毒性药物,可一边治疗一边随访,治疗过程中应严密评估治疗效果和观察药物的毒副反应 ,定期复查肝功能,血常规,免疫标志物等,并对治疗方案作相应的调整。目前糖皮质激素治疗1月患者肝功明显改善,可减量至20mg/d,每日一次顿服,以后根据病情调整剂量,维持量为10-15mg/d.若治疗过程出现再次发作 ,尤其是复发次数超过 2次的患者 ,应给予长疗程的维持治疗,激素剂量增至减量前最后一次服用的剂量。
【2-主任医师】
AIH-PBC 重叠综合征的相关问题不但是肝病学家争议最大的问题之一,也是肝病学者或感染病学界争论的焦点之一,争论的方面既有发病率、诊断等问题,亦有关于治疗方面的。
早在 30 余年前 Geubel 等就认识到了AIH-PBC综合征 ,认为是一罕见疾病。AIH-PBC 重叠综合征是用来描述患者在同一时间段或病程中具备 AIH 和 PBC 两种疾病的临床表现、血清学及组织学特征的状态。然而 ,重叠综合征还没有被正式定义 ,AIH-PBC 重叠综合征是否是一个独立的疾病形式,还是 PBC 或 AIH 的肝脏病理的一个变异型 ,目前还尚无定论。 随着对自身免疫性肝病认识的加深 ,近年来国内PBC和AIH的病例报道增多 ,发病率有增加的趋势 ,因此不再认为是罕见的疾病。
目前,AIH-PBC 重叠综合征的发病机制尚不明确,还处于探讨阶段。AIH最早于1950年提出,由于本病与系统性红斑狼疮存在某些相似的临床表现和自身抗体,最初被称为“狼疮样肝炎”。以后发现本病与系统性红斑狼疮病人在临床表现和自身抗体上有明显差别。本病为遗传倾向疾病,具备易患基因的人群可在环境、药物、感染等因素激发下起病。病人由于免疫调控功能缺陷,导致机体对自身肝细胞抗原产生反应,表现为以细胞介导的细胞毒性作用和肝细胞表面特异性抗原与自身抗体结合而产生的免疫反应,并以后者为主。本病临床特征为女性多见,呈慢性活动性肝炎表现。检查可见高球蛋白血症和肝脏相关自身抗体出现,病理切片改变则表现为肝细胞呈片状坏死和桥状坏死,多有浆细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润。自身免疫性肝炎的治疗原则主要是抑制异常的自身免疫反应,治疗指征主要根据炎症活动程度,而非肝功能受损程度。如若病人出现症状明显,病情进展快或γ球蛋白≥正常值的2倍,以及谷草转氨酶≥正常值5倍、谷丙转氨酶≥正常值10倍等情况时,可考虑使用皮质类固醇治疗。经使用免疫抑制剂治疗后,65%的病人可获得临床、生化和组织学缓解。有肝硬化和无肝硬化病人10年生存率分别为89%和90%。PBC的发病机制也尚不清楚,为原因不明、慢性进行性胆汁淤积性肝病,可能与自身免疫有关。AIH-PBC 重叠综合征是用来描述患者在同一时间段或病程中具备 AIH 和 PBC 两种疾病的临床表现、血清学及组织学特征的状态。然而 ,重叠综合征还没有被正式定义 ,AIH-PBC 重叠综合征是否是一个独立的疾病形式 ,还是PBC或AIH的肝脏病理的一个变异型 ,目前还尚无定论,近年还有报道AIH或PBC在病程中可相互转变而非同时出现 ,被称为“序贯综合征”而有别于AIH-PBC 重叠综合征。这就进一步说明了AIH-PBC 重叠综合征的治疗应该动态观察肝功能情况,根据ALP、GGT水平的不同可随时调整药物或调整剂量。有研究表明若 ALP<2倍正常值则应用糖皮质激素试验治疗, 若 ALP≥正常值及GGT>5倍正常值则联合应用糖皮质激素和UDCA。上述治疗可使大部分患者取得较好的近期疗效。
该患者AIH-PBC重叠综合征诊断明确,目前强的松30mg,每天一次顿服1月后复查肝功有明显改善,脾亢亦有所改善。优思弗可停药,暂可予剂量减至20mg/d以后根据病情调整剂量,维持量为10-15mg/d. 若在激素减量过程中若ALT或AST水平再次升高,则将激素剂量增至减量前最后一次服用的剂量维持。若长期激素用药过程中出现较明显副作用,或者为了减少激素副作用,可酌情加用免疫抑制毒性药物(硫唑嘌呤),有研究表明强的松与硫唑嘌呤联合用药的方案的副反应比单独使用激素引起的副反应率低,而两者的治疗效果无明显差别。
总之,PBC-AIH重叠综合征应长期随访,有研究表明有诊断为PBC/AIH重叠综合征患者的肝功能可能随病情进展随时发生变化,包括肝功能、血常规、甚至多次肝组织活检和免疫标志物检查,可发展为 PBC或 AIH,也可能为真正的重叠综合征。故该疾病的治疗药物也可根据检查结果随时进行调整。对于激素治疗无应答的或抵抗的 ,可考虑使用其他免疫抑制剂如环孢霉素A 、6- 巯基嘌啉、环磷酰胺等 ,但疗效仍有待于临床进一步观察。若重复出现ALP、GGT水平升高等胆系梗阻表现,可重新加用优思弗治疗,对于疾病终末期患者可考虑作肝移植手术。
【3-住院医师】
【3-主治医师】
【3-副主任医师】
【3-主任医师】
【诊疗结局】
该患者考虑到惧怕硫唑嘌呤的不良反应而拒绝加用免疫毒性药物,自动出院后开始服用激素(开始剂量为30mg/kg,1月后改为20mg/kg维持)治疗。随访3年余,患者病情稳定,肝功能正常,血常规持续稳定。
【经验总结】
1.AMA-M2是诊断PBC的重要免疫学标志,但并非AMA-M2阳性就可以排除其他自身免疫性肝病的可能;
2、自身免疫性肝病存在相互重叠现象,而PBC和AIH是最常见的重叠组合,称为PBC-AIH重叠综合征。碰到类似疑难病例,尽早实行肝活检病理学检查,无条件的单位可行诊断性治疗。至于重叠综合征究竟是本质上完全不同的几种疾病集中于同一患者, 还是同一种自身免疫性肝病的不同表现形式,目前仍不很清楚。
3.临床已诊断明确的患者,要勇于推翻既有诊断,当治疗效果不明显时,临床医生需要考虑其他疾病可能,重新检查全面评价再行诊断。;
4.脾功能亢进患者需明确脾亢原因,积极治疗原发病,脾切需结合考虑多方面因素;
5.临床工作中,既要遵循循证医学,又要考虑个体化。

目录
病例摘要
1-住院医师
1-主治医师
1-副主任医师
1-主任医师
2-住院医师
2-主治医师
2-副主任医师
2-主任医师
3-住院医师
3-主治医师
3-副主任医师
3-主任医师
诊疗结局
经验总结

赞赏
首页 » 疾病讨论 » 抗线粒体抗体阳性自身免疫性肝炎肝硬化一例报告

发表评论

textsms
account_circle
email

感染时空

抗线粒体抗体阳性自身免疫性肝炎肝硬化一例报告
【病例摘要】 女性患者,55岁,汉族,主因“反复皮肤瘙痒3年,面部皮疹2年,诊断肝硬化1年”入院。 患者于3年前无明确诱因逐渐出现轻度皮肤搔痒,以颜面部及上肢为主,因无其他不适,未曾…
扫描二维码继续阅读
2017-11-26