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2018年欧洲肝病学会指南:肝硬化伴单纯性腹水的处理
1 诊断

 

(1) 在所有新发的2级或3级腹水患者中,或腹水加重及出现肝硬化并发症住院患者中推荐诊断性穿刺。

 

(2) 中性粒细胞计数和腹水培养(床边接种10 ml液体的血培养瓶)可用来诊断细菌性腹膜炎(SBP)。中性粒细

 

胞计数高于250细胞/μl是诊断SBP所必需条件。

 

(3) 腹水总蛋白浓度可用于确定罹患SBP高风险的患者。

 

(4) 血清腹水白蛋白梯度(SAAG)应在腹水原因不明时和/或怀疑肝硬化以外原因时使用。

 

(5) 细胞学检查可用于鉴别良恶性腹水。

 

 

预后

 

由于肝硬化患者的2级或3级腹水的发展与降低的生存率有关,肝移植被认为是一种潜在的治疗选择。

 

 

治疗

 

(1) 单纯中度腹水患者应适当限制钠摄入(80~120 mmol/d,相当于4.6~6.9 g盐)。建议对患者进行钠摄入的营

 

养教育。

 

(2) 应该避免低钠饮食(<40 mmol/d),因为这会导致利尿剂相关并发症的发生,进而可能影响患者的营养状

 

况。

 

(3) 不建议长期卧床休息,因为没有充足证据证明它有益于治疗腹水。

 

(4) 首次发生2级腹水(中度)的患者应单独使用抗盐皮质激素,初始剂量100 mg/d,如果低剂量治疗不理想,每

 

72 h逐步增加(100 mg)至最大量为400 mg/d。

 

(5) 对于抗盐皮质激素治疗不理想的患者,如体重减少小于2 kg/周,或在高钾血症患者中,呋塞米应以40 mg/d递

 

增,逐步增加剂量至最大为160 mg/d。

 

(6) 长期或复发性腹水患者应结合抗盐皮质激素和呋塞米进行治疗,其剂量应根据患者的反应逐渐增加。

 

(7) 对于呋塞米反应差的患者可以给予托拉塞米。

 

(8) 利尿剂治疗期间,建议体重下降最大值:无水肿患者0.5 kg/d,水肿患者1 kg/d。

 

(9) 一旦腹水基本得到控制,利尿剂的剂量应降至最低有效剂量。

 

(10) 治疗第一周,患者需要接受密切的临床和生化监测,尤其是在首次治疗时。利尿剂治疗前,需要改善胃肠道

 

出血、肾功能损害、肝性脑病、低钠血症、血钾浓度异常患者的状况。在这些患者

 

中,应谨慎使用利尿剂治疗并密切进行临床和生化指标评估。症状明显持续的肝性脑病患者一般不推荐利尿剂治

 

疗。

 

(11) 若患者出现严重低钠血症(血清钠浓度<125 mmol/L),严重低钾血症(<3 mmol/L),急性肾损伤(AKI

 

),重度肝性脑病,或持续肌肉痉挛,应停止利尿剂治疗。

 

(12) 严重高钾血症发生(>6 mmol/L)时应停止抗盐皮质激素治疗。

 

(13) 建议肌肉痉挛患者注射白蛋白或巴氯芬治疗(10 mg/d,每周增10 mg/d达到30 mg/d)。

 

(14) 腹腔穿刺大量放液(LVP)是大量腹水(3级腹水)患者的一线治疗方法,腹水可在一个疗程内完全消除。

 

(15) LVP应在扩容基础进行以防止腹腔穿刺术后循环障碍(PPCD)发生。

 

(16) 腹水大于5L的患者,进行LVP治疗时,应通过输白蛋白(8 g/L)来进行扩容。腹水小于5L的患者,进行LVP

 

治疗时,进展为PPCD的风险较低。然而,普遍认为这些患者仍应给予白蛋白。

 

(17) LVP治疗后,患者应接受最低剂量利尿剂治疗以防止腹水复发。

 

(18) 必要时,LVP也可在AKI或SBP患者中应用。

 

 

药物禁忌

 

(1) 由于存在钠潴留、低钠血症和AKI的高危因素,腹水患者不宜使用非甾体类抗炎药物。

 

(2) 由于肾功能损害的风险增加,血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素II受体拮抗剂、或α1受体阻滞剂一般不用

 

于腹水患者。

 

(3) 因为氨基糖苷类抗生素与AKI风险增加有关,目前已经停止使用。仅在患者出现严重细菌感染时,才可使用氨

 

基糖苷类抗生素但不能与其他抗生素合用。

 

(4) 腹水患者有一定残存肾功能,造影剂的使用并不会增加肾功能损害的风险。目前有关肾功能衰竭患者资料不

 

足。然而,谨慎使用造影剂和使用预防措施来预防肾损害是值得推荐的。(肝胆相照-

 

肝胆病在线公共服务平台www.igandan.com)

 

本文内容节选自《2018年欧洲肝病学会(EASL)失代偿期肝硬化临床管理指南》

 

史慧敏 李瑞 译;陈红 李俊峰 审校

 

本文转载自“临床肝胆病杂志”,转载仅作观点分享,版权归原作者所有,如有侵犯版权,请及时联系我们。

 

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2018-06-30