感染科
感染科疾病笔记与讨论
感染时空
常见肝脏病检测指标变化特点

在充分了解肝脏疾病的各种实验室常用指标后,有必要认真分析各种肝脏疾病时实验诊断指标的变化特征,临床医生才能做到合理利用实验诊断指标对各种肝脏疾病进行诊断、鉴别诊断、病程监控及预后判断。
一、急性肝损伤
在较短时间内迅速发生的肝细胞损伤统称为为急性肝损伤(acute hepatic injury),主要包括各种急性病毒性肝炎、急性缺血性肝损伤及急性毒性肝损伤。急性肝损伤的主要实验室检测变化特征是转氨酶的显著升高,AST>200ULALT>300UL,通常超过参考值上限8倍以上,常常伴有血清胆红素的升高。50%以上的急性肝损伤病人血清AST超过参考值上限10倍以上。急性肝缺血性损伤及毒性损伤时血清ASTALT常超过其参考值上限100倍以上,AST峰值常>3000UL。在无并发症的酒精性肝炎,ALTAST升高一般都在参考值上限10倍以下。蛋白合成代谢变化不大,但在急性缺血性肝损伤及急性毒性肝损伤时则可发生改变。ALP可升高,但一般不会超过其参考值上限的3倍。儿童急性病毒性肝炎极少发生黄疸,仅有1%的急性肝炎儿童血清总胆红素峰值超过171μmolL。在成人,70%的急性甲型肝炎、33%~50%的急性乙型肝炎、20%~33%的急性丙型肝炎均出现黄疸。急性肝损伤时,血清胆红素升高以结合胆红素为主,这一点与阻塞性黄疸一致。
急性甲型及乙型肝炎通常为自限性疾病,大多数病人可完全恢复,但80%~85%的急性丙型肝炎可发展为慢性肝炎。虽然急性肝损伤极少导致严重的肝损害及急性肝衰,但还是应检测这种可能性。转氨酶活性似乎只与肝脏损伤的病因有关,而与肝损伤的严重程度无关。病毒性肝炎患者转氨酶活性与胆红素浓度仅有微弱的相关性,转氨酶峰值与疾病预后也无关,在病人状况恶化后转氨酶活性反而下降。PT则是急性肝损伤预后的最重要的预测指标。在急性病毒性肝炎患者如果血清总胆红素>257μmolLPT延长在4s以上,预示严重肝损伤的发生,应警惕肝衰发生的可能性;如果PT延长在20s以上,则预示病人具有死亡的高度危险性。对于醋氨酚引起的急性毒性肝损伤,如果PT时间持续升高超过4s以匕同样预示严重肝损伤的发生。
二、慢性肝损伤
在较长的时间内(>6个月)肝细胞发生持续性损伤被称为慢性肝损伤(chronic hepatic injury),主要包括慢性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、Wilson病、血色素沉着症、原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎等。病理改变为进行性肝坏死及炎症,常伴有肝纤维化,可发展为肝硬化,并具有发生肝细胞癌的危险性。慢性肝损伤时,血清转氨酶活性轻度升高,通常在其参考值上限4倍以下,少数病人血清转氨酶活性可在参考值之内。大多数慢性肝损伤血清ALT的升高往往大于AST的升高,但慢性酒精性肝炎患者血清AST升高则大于ALT的升高。如果病人有饮酒史,且血清ASTALT2倍以上,则可诊断为酒精性肝炎。此外,当慢性肝损伤发展为肝硬化时,ALT可正常,AST却仍然升高。胆红素代谢及排泄基本正常,血清ALP往往在参考值内。
对于慢性病毒性肝炎的确诊需要进行病毒血清学实验。如果病毒血清标志物为阴性,且血清ALT长期轻度升高,则应考虑其他原因导致的慢性肝损伤。血色素沉着症为常染色体隐性遗传性疾病,为6号染色体上HFE基因点突变引起,血清转铁蛋白饱和度>45%、非饱和铁结合能力<28%、HFE基因(C282Y基因突变可用于血色素沉着症的实验诊断。Wilson病同样是常染色体隐性遗传性疾病,是因13号染色体上编码用于铜转运的AT-Pase基因突变所致,对于具有慢性肝损伤或脂肪肝,且年龄在40岁以下的患者通过测定血清铜蓝蛋白则可进行诊断,Wilson病患者血清铜蓝蛋白水平降低,血清总铜降低,游离铜升高,尿铜排泄增加。自身免疫性肝炎可占慢性肝炎的18%,可分为123型。1型最为常见,具有较高滴度的抗核抗体及抗平滑肌抗体,ALT升高,ALP可轻度升高或不升高,γ球蛋白升高;2型主要发生在儿童,抗肝一肾微粒体抗体为阳性;3型主要发生在年轻妇女,可溶性肝抗原为阳性。原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎是发生胆管破坏的自身免疫性疾病,ALTASTGGTALP均升高。原发性胆汁性肝硬化发生肝内胆管损伤,80%的患者同时发生Sjogren综合征,抗线粒体抗体为阳性;原发性硬化性胆管炎时肝内及肝外胆管均损伤,70%的患者同时患有炎症性肠病,大约23的患者核周抗中性粒细胞胞浆抗体为阳性。α1一抗胰蛋白酶缺陷是由于α1一抗胰蛋白酶单个氨基酸替换所致,常导致新生儿肝炎、慢性肝损伤的发生,可通过α1一抗胰蛋白酶表型分型进行诊断。
三、肝硬化
慢性肝损伤可反复长期引起肝损伤,使细胞外基质过量沉积及异常分布,从而导致肝纤维化(1iver fibrosis)的发生,引起进行性肝功能不全、门脉高压,最终导致肝硬化的发生,肝硬化(1iver cirrhosis)的病理基础则是肝纤维化。在慢性肝炎发展为肝硬化的过程中,可发生许多实验诊断指标的变化。肝硬化时血清ALTAST比值常<1,纤维化程度越高,则比值越低,可能与肝损害后肝脏产生减少有关。此外,肝硬化时血小板减少、PT延长、清蛋白合成减少、球蛋白增加。用于评价肝纤维化的实验诊断指标目前主要有两类:一类是反映胶原产生及降解的血清标志物:MAOPHPP、Ⅳ型胶原及其降解片断等、透明质酸(hyaluronic acidHA)、层黏连蛋白(1amininLN)等;另一类是通过测定血清多种非胶原相关成分,然后计算肝纤维化分数,如Fibrotest(测定Apo A1、结合珠蛋白、α2一微球蛋白、γGT)ELF-test(测定组织金属蛋白酶抑制剂-1PP、透明质酸)Hepascore(测定胆红素、γGTα2一微球蛋白、透明质酸、性别及年龄)wai-score(测定ALTASTPLT)

 常见肝脏病检查项目的合理选择与应用

肝脏是人体重要器官之一,具有多种多样的物质代谢功能,由于肝脏功能复杂,再生和代偿能力很强,因此根据某一代谢功能所设计的检查方法,只能反映肝功能的一个侧面,而且往往需到肝脏损害至相当严重的程度时才能反映出来,因而肝功能检查正常也不能排除肝脏病变。血清酶学指标的测定虽然在反映肝细胞损伤及坏死时敏感性很高,但均缺乏特异性。另外,当肝功能试验异常时,也要注意有无肝外影响因素。目前尚无一种理想的肝功能检查方法能够完整和特异地反映肝脏功能全貌。在临床工作中,临床医生必须具有科学的l临床思维,合理选择肝脏功能检查项目,并从检验结果中正确判断肝脏功能状况,必要时可选择肝脏影像学、血清肝炎病毒标志物及肝癌标志物等检测技术,并结合患者临床的症状和体征,从而对肝脏功能做出正确而全面的评价。肝脏病检查项目选择原则如下:
1.健康体格检查时  可选择ALTASTγGTAG比值及肝炎病毒标志物。必要时可增加ALPSTP及血清蛋白电泳。
2.怀疑为无黄疸性肝病时  对急性患者可查ALT、胆汁酸、尿内尿胆原及肝炎病毒标志物。对慢性患者加查ASTALPγGTSTPAG比值及血清蛋白电泳。
3.对黄疸患者的诊断与鉴别诊断时  应查STBCB、尿内尿胆原与胆红素、ALPGGTLP-X、胆汁酸。
4.怀疑为原发性肝癌时  除查一般肝功能(ALTASTSTBCB)外,应加查AFPγGT及其同工酶,ALP及其同工酶。
5.怀疑为肝脏纤维化或肝硬化时,ALTASTSTBAG、蛋白电泳、ICGR为筛检检查,此外应查MAOPHPP等。
6.疗效判断及病情随访  急性肝炎可查ALTAST、前清蛋白、ICGSTBCB、尿内尿胆原及胆红素。慢性肝病可观察ALTASTSTBCBPT、血清总蛋白、AG比值及蛋白电泳等,必要时查MAOPHPP。原发性肝癌应随访AFPGGTALP及其同工酶等。
几种常见肝病肝功能改变见表4-6-3

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2016-09-22