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肺结核咯血的处理

【技能】咯血类肺结核要正确治疗 !

2016-03-01 巴市感染 巴市感染

咯血是呼吸系统疾病患者一种常见而多发的症状。尽管引起咯血的原因复杂,但肺结核是导致病人咯血最常见的疾病之一。据统计,30%N80%的肺结核患者在病程的不同时期会出现咯血。咯血可使结核病灶播散,严重时可引起失血性休克、咯血性窒息甚至危及生命。

引起咯血的肺结核病变,常见的是浸润渗出、各种类型的空洞和干酪性肺炎、急性血性播散型肺结核鲜少有咯血发生。其出血机制为结核病变,使毛细血管通透性增高,血液渗出,表现为痰中带血丝、血点或小血块;如病变侵蚀小血管使其破裂,则引起中等量咯血;如空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂,或继发的结核性支气管扩张形成的动静脉瘘破裂,则引起大量咯血,甚至危及生命。支气管结核引起咯血的机制主要是炎症损伤支气管黏膜或病灶处毛细血管,使其通透性增高或黏膜下血管破裂所致,常为痰中带血或小量咯血。

肺结核的咯血可发生在病变进展中、病变吸收好转期,也可发生于结核病灶已钙化的患者。咯血症状出现前,部分患者可无任何症状,也有部分患者感觉胸闷、咽部发痒引起咳嗽,随之出现痰中带血或咯血。

咯血患者应平卧、头偏向一侧,便于将血咯出。为防窒息,尽量不要坐起咯血。不要紧张,过度紧张者可适当用镇静剂。如明确咯血部位,患者可采用向患侧卧位,以防血液流向健侧造成病灶播散。鼓励患者将已在喉头、气管的痰血或余血咯出,切勿因为怕咯血而憋住不咳。对于剧烈咳嗽不止、反复咯血量较多者,可适当用止咳药,但慎用可待因,禁用吗啡。咯血期间的饮食,以摄入易消化的食物为宜。食物不易过热,且要避免刺激性食物,以防加剧咯血。便秘患者,可用缓泻剂,保持大便通畅,以免过度用力而反复咯血。对咯血量较大的患者,要密切观察神志、呼吸、血压、脉搏等生命体征的变化;反复大咯血的患者应酌情予以输注红细胞。

除此之外,还可辅以云南白药、止血酶、止血环酸等止血药治疗,咯血量大时可使用垂体后叶素。

对于有禁忌证如高血压、冠心病及处于妊娠期且咯血量较大的病人,可选用酚妥拉明、普鲁卡因等非常规止血药。

对于经一般止血治疗仍咯血不止的患者可适量使用激素类药物,但一定要在强有力的抗结核治疗下谨慎使用。对于内科保守治疗效果不佳且反复大咯血者,可采用支气管镜止血疗法进行有效的止血。部分患者经上述治疗仍难以止血,且其咯血量大而直接危及生命时,应考虑外科手术治疗。

近年来,介入医学的发展给咯血病人带来新的疗法——支气管动脉栓塞术:对不宜手术而保守治疗无效、致命性大咯血者有重要意义。可由股动脉插管,先行支气管动脉造影,确定出血部位,确认动脉导管已进入需栓塞的动脉口,注入抗生素,然后用明胶海绵、聚四氟乙烯或金属栓子等进行动脉栓塞,栓子大小为0.5毫米-2.0毫米,但需注意防止脊髓损伤。

 

【技能】肺结核患者发生大咯血的抢救 !

2016-03-02 巴市感染 巴市感染

肺结核患者因大咯血发生窒息时,抢救要及时。
1、轻拍背部,协助病人将血咯出,保持呼吸道通畅。
2、立即让患者趴在床上,抬高脚部,轻拍背部,迅速排除气道和口咽部的血块,必要时提起患者双腿,患者一侧肩部可靠在床沿上,上半身向下,与地面呈45—90度,并托起头部向背曲。
3、牙关紧闭,四肢抽搐,神志不清的,用开口器或筷子,金属汤匙等撬开牙关,再用开口器将患者的口张开,用舌钳拉出舌头,迅速负压吸出口腔及气管内异物,必要时气管插管或气管切开。
4、呼吸道畅通后,高压吸氧并服用适量的呼吸兴奋剂,改善缺氧

值班抢救笔记!

2016-11-24

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1.高热10%~25%安乃近2~3滴每侧滴鼻 复方氨基比林 2ml im st! 柴胡 2~4ml im st! 口服可选用阿司匹林,复方阿司匹林,对乙酰氨基酚(扑热息痛)及吲哚美辛(消炎痛) 冬眠疗法:氯丙嗪 25mg im st! 异丙嗪 25mg im st! 双氯芬酸钠 半枚/一枚 塞肛
2.上消化道出血A. 积极补充血容量(1)右旋糖酐-40 500ml 静滴
(2)输入足量全血,另开通路B. 止血药(1)肝硬变食道胃底静脉曲张破裂出血
5% 葡萄糖 500ml
静滴0.2~0.4U/分
垂体后叶素 6~8U
10% 葡萄糖 10ml
静脉推注 即继而以25~50ug/小时的速度持续静滴
奥曲肽(善得定) 0.1ml(2)消化性溃疡出血
处方一: 生理盐水 20ml
静推 每12小时一次
雷尼替丁 0.15处方二: 生理盐水 20ml
静推 QD
奥美拉唑(洛赛克) 40mg处方三: 去甲肾上腺素 8mg
分次口服或经胃管注入胃内
冰盐水 150ml处方四: 生理盐水 20ml
口服4~6小时/次
凝血酶 2000u
注:同时可以应用酚磺乙胺(止血敏)、氨基己酸、氨甲苯酸(止血芳酸)等常规止血药。
3.过敏性休克处方一: 肾上腺素 1mg 皮下注射 st!
极严重时 生理盐水 10ml
静推 st!
肾上腺素 1mg处方二: 生理盐水 10ml
静推 st!
地塞米松 5~10mg
或生理盐水 250ml
静滴 st!
氢化可的松 200~400mg(1) 扩容
低分子右旋糖酐 500ml 静滴 st!
(2) 保持呼吸道通畅,给氧,必要时行气管内插管或气管切开
(3) 抗组胺药物应用,如异丙嗪,苯海拉明等

4.颅内高压症(1) 脱水治疗
处方 氢氯噻嗪 75mg Tid
螺内酯 60mg Tid
间断静脉注射呋塞米
病情危重者用
50%葡萄糖 40~60ml 静推 每6小时一次
或20%甘露醇 200ml 静滴 每8小时一次
脱水治疗用至颅高压症状控制(2) 地塞米松 10~20mg 静推 QD(3) 低温疗法 常在人工冬眠下行物理降温,体温降至34~36度,根据病情需要维持3~5日(4) 脑室穿刺引流 只适用于侧脑室扩大者(5) 病因治疗(6) 颅内高压危象——–脑疝的处理A. 50%葡萄糖60ml 静推 st!
20%甘露醇 200~250ml 静推 st!
B. 侧脑室穿刺可用于抢救颅高压危象,尤其为中线或后颅窝
C. 前囟门未闭的小儿,可从此穿刺
D. 病因治疗
5.咯血(1) 小量咯血,如痰中带血,无需特殊处理,可给予卡巴克洛(安络血)10mg ,肌注,BID。主要为病因治疗 (2) 大量咯血者
嘱其安静休息,勿紧张,酌情给予镇静及止咳药物
取患侧卧位,轻轻咳出气管内积血药物处方一: 10%葡萄糖 40ml
静推 st! 慢!
垂体后叶素 5U
处方二: 10%葡萄糖 500ml
静注 st!
垂体后叶素 10~40
同时辅以氨基己酸、酚磺乙胺、氨甲苯酸等常规止血药。
6.心脏骤停于心肺复苏1. 心室静止或心肌电—机械分离
处方 肾上腺素1mg静推或心腔内注射,每3~5分钟重复一次
阿托品1~2mg 静推或心腔内注射,每3~5分钟重复一次
甲氧明(甲氧胺)20mg静推或心腔内注射
血管紧张素(加压素)40U 静脉注射,5分钟后重复一次2. 室颤或触不到脉搏的室性心动过速利多卡因50~100mg 静推或心腔内注射,每5分钟重复一次,重量不超过3mg/kg。或溴苄胺125~250mg静推或心腔内注射,每5分钟重复一次。
肾上腺素1mg 静推或心腔内注射,每3~5分钟重复一次若利多卡因无效可试用胺碘酮250mg 缓慢静注,速度不超过50mg/分。
复苏后心律失常的处理:因急性心肌梗死并发的室性快速心律失常,宜用利多卡因1~4mg/分静滴。缺钾所致的心律失常必须补钾。奎尼丁晕厥时的扭转性室速应选用异丙肾上腺素静滴或25%的硫酸镁10ml 静注,以后以1mg/分 静滴,维持24小时心率大于130次/分,应用异丙肾上腺素0.5~1mg,溶于5~10%葡萄糖溶液500ml中静滴。休克病人可给予多巴胺75~100mg 或可拉明20~80mg 加入500ml 溶液中静滴,应注意纠正代谢性酸中毒。

大咯血的急诊急救要点!

2014-10-28

 

咯血相关总结

1.咯血伴发热 多见于肺结核,肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌等。

2.咯血伴胸痛 多见于肺炎球菌肺炎、肺结核、肺栓塞(梗死)、支气管肺癌等。

3.咯血伴呛咳 多见于支气管肺癌、支原体肺炎等。

4.咯血伴脓痰 多见于支气管扩张、肺脓肿、空洞性肺结核继发细菌感染等。其中干性支气管扩张则仅表现为反复咯血而无脓痰。

5.咯血伴皮肤黏膜出血 可见于血液病、风湿病及肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血热等。

6.咯血伴杵状指 多见于支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌等。

7.咯血伴黄疸 须注意钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞等。

大咯血严重威胁患者的生命安全,如何在短时间内较为准确地判断出血部位及原发病因、选择恰当的治疗方法,就成为呼吸内科医师面临的严峻挑战。

 

大咯血的临床表现

临床上将每次的出血量超过300毫升,或24小时出血量大于500-600毫升的咯血称为大咯血。大咯血的主要症状是胸痛、胸闷,出现并发症后还会有低血压、休克、呼吸衰竭等相应症状,阳性体征为听诊啰音、呼吸音降低或消失。胸片检查除原发病灶表现外,还可见肺内积血实变、双侧肺内血液播散等表现。根据上海市肺科医院丁嘉安统计的资料表明,凡有症状和阳性体征胸片表现者,出血部位与自发症状部位一致的占52%,与听诊部位一致的占72%,与胸片中出血实变部位一致的占85%。

 

大咯血的主要原发病因

大咯血的原发病因大致有以下几类:感染性疾病、肿瘤、胸部创伤、先天性血管畸形、胸腔内心血管病变、异物、医源性损伤(如气管支气管内支架局部压迫致组织坏死,支气管镜活检损伤)以及其它一些少见疾病(如子宫内膜异位症)。肺结核是最为常见的原发病因。其它病因依次是支气管扩张及肺脓肿。值得注意的是,继发于结核或支气管扩张的曲菌球有所增加,从2%上升至9%,这可能与高效抗生素的广泛、大量使用有关。

 

诊断要点

注意鉴别咯血、呕血(上消化道出血)和鼻、咽、口腔部出血,籍局部检查和鼻咽部检查作鉴别。

 

咯血和呕血的鉴别

咯血前常感喉部发痒;呕血前常感上腹部不适

咳出:血色鲜红,常混有泡沫;呕出:血色暗红或咖啡渣样,无泡沫

咯血:血中常混有痰液;呕血:血中常混有食物残渣及胃液

咯血后继有血痰;呕血后数日无血痰

咯血:粪便颜色无改变;呕血后数日内常排黑便

咯血:常有支气管、肺病或心脏病史;呕血:常有胃病或肝病史

咯血:血呈弱碱性;呕血:血呈酸性

 

出血部位的判断

正确判断出血部位是急诊治疗大咯血的关键。一般通过以下方法,一般都可以明确找到出血部位。

⑴病史体检与胸片:在大咯血早期,判断出血部位一般并不困难。通过患者的既往史、阳性体征及胸片所示病变部位,大致能判断原发病因,对出血部位的判断有一定的提示意义。

⑵胸部CT:只要病情允许,不管部位是否已经明确,都应争取做CT检查,以便更多地了解原发病灶与出血部位的关系、肺叶内积血情况。

⑶支气管动脉造影术:近年来,血管造影术成为判断出血部位最有效的检查方法,而且可同时应用的支气管动脉栓塞术使许多患者的大咯血症状得到快速有效的控制,尤其适用于咯血来源不明和全身状况差、不能耐受手术者。⑷支气管镜检查:常能在直视下看到有血液涌出的主支气管口肺叶口、肺段口,甚至出血点。不过在大咯血后期,尤其是出血量大时,可能多个肺叶口都有血性泡沫随呼吸涌出。危重病例应在气管插管后检查,以便及时处理意外情况。

⑸双侧气管插管:可使两侧主支气管分割,阻止血液进入健侧;也可通过吸出的血量,或经插管钎支镜检查,判断何侧出血。

⑹手术探查:通过上述方法,绝大部分病例可以确诊,但对由于延迟就诊、已出现两肺广泛血液播散、呼吸衰竭等严重并发症的患者,或者无法进行血管造影检查并支气管动脉栓塞术治疗的患者,急诊手术可能是最后的诊疗措施。

 

治疗

 

一般治疗

稳定情绪,保持安静。取患侧卧位可减少出血和避免血液流向健侧,饮食应温凉易消化。

 

药物治疗

⒈垂体后叶素使肺循环压降低而迅速止血。①大咯血:垂体后叶素5——10u,加入50%葡萄糖液20——40ml,缓慢静注(不少于10分钟);②咯血持续或反复:垂体后叶素10——20u,加入5%葡萄糖500ml,缓慢静滴;③对患有高血压、冠状动脉硬化、肺源性心脏病、心力衰竭者和孕妇,以及过去对本药有较明显副作用者,均应慎用。

⒉酚妥拉明用于合并高血压、冠状动脉硬化性心脏病及心源性咯血者,酚妥拉明10——20mg,加入5%葡萄糖液250——500ml,缓慢静滴,每日4次。副作用为血压降低,用药期间应监测血压。

⒊止血敏、止血芳酸抑制纤维蛋白溶解酶原激活因子,使纤维蛋白溶解酶原不能激活为纤维蛋白溶解酶,从而抑制纤维蛋白的溶解,达到止血作用。

⒋凝血酶原复合物用于凝血机制障碍,凝血酶原时间延长者。凝血酶原复合物10——20u/kg,加入5%葡萄糖200ml,缓慢静滴,1h左右滴完。

⒌巴特罗酶(立止血)为巴西蛇毒提纯的血凝酶。立止血1ku肌注或静注。

 

手术治疗

经积极药物治疗,出血量仍达到大咯血标准,或者就诊时就有窒息先兆、低血压、休克等并发症的患者,若无明显手术禁忌症,则立即急诊手术,及早干预,术前咯血总量和低血压、休克发生比例可明显减少,术后并发症也明显降低。近年来,支气管动脉栓塞术、支气管镜下氩气电凝术、血管内支架置入等技术的应用,使许多大咯血患者获得满意疗效。

急诊手术的适应症急诊肺切除治疗大咯血的手术适应症:⑴每小时出血量超过200ml,或24小时出血量大于600ml的患者;⑵出血部位基本明确,肺切除术可有效控制出血;⑶心肺功能和全身状况能耐受手术;⑷无法实施支气管动脉栓塞术等技术或这些创伤较小的方法治疗失败者;⑸出现失血性休克或呼吸衰竭先兆。及时有效的手术可以减少并发症发生率和病死率。

急诊肺切除治疗大咯血的手术禁忌症:⑴出血部位不明确或者肺切除术不能有效控制出血者;⑵心肺功能和全身状况差者;⑶有不适宜作肺切除的其他较严重的伴发病者。但低血压、休克或因血液播散引起的呼吸功能不全,并非手术的绝对禁忌证。

术后最主要的并发症是支气管胸膜瘘和脓胸,发生率约为9%。

 

纤维支气管镜检查

持续咯血或咯血部位不明确者,于咯血间歇期作内镜检查,可发现出血部位,以便采取手术或其他局部治疗措施。过去对咯血患者往往不主张急性期行支气管镜检查与镜下治疗,避免因刺激气管导致剧烈咳嗽而诱导咯血加剧。近年来咯血急性期行支气管镜下检查与治疗,证明在合适地掌握适应症及必要的救治措施下是可以安全完成支气管镜检查并取得一定效果的。但操作时可能触发咯血,应做好应急措施准备。咯血量大者可提前静滴垂体后叶素、静注立止血,操作时选择负压吸引孔较大的纤维支气管镜,以便更有利吸出积血,防止窒息。通过纤维支气管镜检查可以辨认出血的段、叶支气管口,发现积血即予以清除,如果检查过程中出血量短时增大,应充分吸尽积血,特别是保证健侧肺支气管通畅。出血减少后,先用1%肾上腺素2ml冲洗,然后将聚乙烯导管由活检孔插入至病变部位,并注入冷(4度)生理盐水5——10ml,留置30——60s后吸出,连续数次;或注入凝血酶溶液5ml和立止血。确定出血终止后退出纤维支气管镜。检查过程中监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度及咯血情况。X线胸片及胸部CT检查正常咯血患者均应行纤维支气管镜检查,避免早期肺癌的漏诊、误诊。临床上有少数患者少量咯血或痰中带血,而无其他呼吸系统症状,胸片正常,纤维支气管镜检查无异常,经毛刷或灌洗液检查未发现病原或癌细胞者称之为特发性咯血,占咯血病例的5%——15%。

 

支气管动脉栓塞

反复咯血,经纤维支气管镜检查未能确定出血部位和出血者,可用漂浮导管,经股动脉插管至支气管动脉部位,注入造影剂,行支气管动脉造影,根据支气管动脉分支

的变形以确定出血部位。随后将导管插入该血管内,注入明胶海绵,籍栓塞止血,主要并发症为脊髓炎。但是,超过半数的患者在支气管栓塞术后再次发生咯血,且原发病因(如曲菌球、支气管扩张症等)依然存在,因此后续的外科根治性治疗仍然是必要的。以上这些新方法的创伤和风险均较小,但对于那些由于自身原因或医疗条件的限制而无法应用这些新技术的患者,急诊手术仍然是最佳选择。

 

咯血窒息的抢救

保证呼吸道通畅和纠正缺氧。①迅速平卧或体位引流,头偏向一侧,用压舌板、张口器撬开口腔,用舌钳将舌拉出,清除口咽部血块,拍击胸背部,促使血液咯出;②经直接喉镜作气管插管(或硬质气管镜插管),通过吸引和冲洗,使呼吸道迅速恢复通畅;③吸入较高浓度氧(30%——40%),作高频通气治疗;④估计需较长期作局部治疗者,或自主呼吸极弱,甚至消失者,可作气管切开和机械通气治疗;⑤窒息解除后继续各种相应治疗,如补充血容量、控制休克、纠正酸中毒等;⑥后期治疗包括脑水肿、肾功能衰竭、肺不张、呼吸衰竭、呼吸道感染的治疗。

不论采取何种治疗手段,大咯血总的治疗原则都是“及时”、“有效”。初治方案如果不能及时有效地控制大咯血,往往会带贻误时机,使后续诊断和治疗更加困难。

尽管止血药物已经有了长足的发展,但我们主张,在药物治疗的同时,仍应为栓塞、手术等进一步治疗做积极准备,一旦发现药物在短期内难以奏效,及时施行血管栓塞术或急诊手术等。

 

脑垂体后叶素是一种血管收缩剂,内含催产素和加压素,加压素直接兴奋平滑肌,使小动脉收缩,肺血管收缩,从而减少肺循环血量,并促进血小板凝集形成血栓而止血,给予脑垂体后叶素期间密切观察患者有无面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意、血压升高等不良反应,如出现上述反应应减慢滴速或停药。

 

肺结核大咯血的护理及急救护理

2015-08-09

点击上方“ICU护理之家”可以订阅哦肺结核大咯血是肺科的急症之一,可引起失血性休克,窒息等而造成死亡,因此,对肺结核大咯血患者加强临床观察及护理,是非常重要的。咯血是肺结核病常见的并发症,其特点是发病急,如抢救不及时可在数分钟内发生窒息,失血性休克和呼吸衰竭而危及生命,一般每日咯血量在100 ml以下者为少量咯血,100~300 ml为中量咯血,一次咯血300 ml或24 h咯血量在500 ml以上者为大咯血。

大咯血多见于结核空洞内小动脉破裂的患者,可造成窒息或者严重失血性休克,其中窒息是造成咯血患者死亡的主要原因,因此,如何有效防止发生大咯血和窒息是治疗和急救护理的关键。

1.临床表现

少量咯血时,痰中带血丝、血块、咯血前可有精神倦怠无力、喉痒、胸闷、咳嗽、易烦躁,大量咯血时,患者常表现有腥气味,精神紧张,焦虑、全身无力、头晕、心慌,自觉头晕,面色苍白,四肢发凉,脉搏加快,咳嗽剧烈,有的可突然发生面色青紫,烦躁不安,呼吸急促,牙关紧闭,呼吸停止等窒息征象。

2.咯血前诱因与先兆观察

2.1咯血诱因

咯血的患者都有一定的诱因:情绪激动而大咯血、烈日暴晒后而大咯血、异味气体刺激引起剧烈咳嗽、繁重劳累后咯血、结核病灶较大合并感染而大咯血。2.2先兆观察

经过临床观察与护理,多数病人在咳血前有先兆症状,最常见的症状有咽喉部发痒,咽喉部异物感或梗塞感,剧烈咳嗽,胸闷、胸内发热,呼吸困难;其次有情绪异常,烦躁,紧张感,恐惧感,恶心,呕吐或呃逆,口干,口渴或者口中怪味,皮肤瘙痒,上腹部疼痛等。其中以胸部不适感或咽喉不适为先兆表现者居多,先兆表现后出现大咯血的时间长短不一,口感咸或甜者多在3-5分钟内发生咯血,胸闷加剧,胸内发热者多在30分钟内发生咯血,多数患者在出现先兆症状后1小时内出现大咯血。个别患者长达12小时。因此在病人入院后,首先要了解咯血病人有无咯血先兆症状,经常深入病室了解病人的病情,询问有何不适,仔细观察病人的病情变化,一但发现先兆症状,应立即嘱咐病人绝对卧床休息,头偏向一侧。并及时通知医生,遵医嘱及时给予止血药物,使咯血得到早期治疗。

3.护理对策

3.01一般护理

活动期的患者尽量少去公共场所,在咳嗽、打喷嚏时要用手帕捂住口鼻以免传染给他人,特别不宜与儿童接触,病情稳定后最好独居一室,室内要阳光充足,经常通风,避免对流,防止受凉感冒。餐具要定时消毒,被褥要定期在阳光下曝晒,痰液最好吐在放有消毒液的痰盂里,也可吐在纸上进行烧毁,切忌随地吐痰。当病情稳定后,根据患者的身体状况和机体恢复情况,可进行适当的体育锻炼,如晨起进行深呼吸运动和扩胸运动,既可增强体质,提高身体的抵抗力,又可预防感冒,对疾病的恢复起到积极的作用。

3.02体位护理。

大咯血患者体位非常重要,以保持呼吸道通常和保持健侧肺功能为原则。立即嘱患者头低足高患侧卧位,避免血流向健侧,医护人员托起患者下颌拍击背部,使血尽量排出。

3.03防窒息的护理。

让患者卧床休息,头偏向一侧,开放呼吸道,鼓励患者咳出积血,不要咽下,避免血流阻塞呼吸道造成窒息,鼓励患者维持正常呼吸频率,如患者想借屏气呼吸减少出血量,应进行耐心说明,屏气会造成喉头痉挛,使咯血不畅,有窒息危险,应准备压舌板、开口器、吸引器及急救药品,以便发生窒息时抢救。

3.04大便的护理。

咯血时禁食,咯血停止后可给温凉流质或半流质饮食,应少量多餐,用温热的砂糖水,有止咳及安抚患者心情的作用,饮食不能过热,以免诱发或加重咯血,鼓励患者多食水果和蔬菜,忌用浓茶、咖啡及刺激性食物。咯血患者大便时不可用力过大,以防诱发咯血,便秘时给缓泻剂。

3.05药物护理。

脑垂体后叶素是一种血管收缩剂,内含催产素和加压素,加压素直接兴奋平滑肌,使小动脉收缩,肺血管收缩,从而减少肺循环血量,并促进血小板凝集形成血栓而止血,给予脑垂体后叶素期间密切观察患者有无面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意、血压升高等不良反应,如出现上述反应应减慢滴速或停药。

3.06观察护理

咯血患者经抢救与治疗停止咯血,但其具有反复特点,因此观察护理不能放松。①记出入量,咯血患者首先做好失血量记录,发生大咯血时做好补血补液的准备,记录24h出入量,以便即使纠正水电解质失衡,并注意其颜色、性质、动态观察病情变化;②密切观察及时发现早期征象,如患者咯血突然停止,并明显缺氧、呼吸困难、面色青紫、烦躁不安、神志不清、牙关紧闭、大汗淋漓等为窒息先兆应及时抢救;③严密观察体温、脉搏、呼吸、血压及咯血先兆,并保持呼吸道通畅,痰多黏稠者可协助患者翻身拍背,必要时通过雾化吸入以湿化气道以利痰液排出,咯血时严禁使用抑制咳嗽和呼吸的药物,以防窒息发生。

3.07心理护理。

咯血患者的心理状态可随患者的文化素质,年龄,职业,病情的反复与否而不同。文化素质较高的患者多愁善感情绪不稳定而急躁,但他们易接受宣传教育,自觉配合抢救治疗。文化素质较低者醒悟性较差,较固执,初次住院的患者比较麻痹大意,对先兆症状不敏感,一旦大咯出时又惊慌恐惧。反复咯血的患者比较有经验,善于发现先兆,思想有准备,一旦发生咯血较镇静。年老体弱的患者多有悲观失望的情绪。因此,我们强调因人而异做心理护理。首先做好安慰工作让患者镇静下来,使其积极配合抢救治疗,必要时对严重烦躁不安的患者给予安定10mg肌肉注射,使之镇静。确立医学心理学在防治疾病中的重要地位,根据患者的不同心态特点,进行有针对的心理疏导,妥善调整患者心理,稳定患者情绪。注意咯血后用手纸遮盖痰盂,擦净口角血迹,以减少对患者的不良刺激,协助患者漱口,消除口腔内异味,夜间不能入睡时,酌情使用镇定剂,必要时守在床旁,尽量满足患者的合理要求。

3.08大咯血时的护理。

发生患者大咯血时,在做心理护理的同时,咳血时应指导患者轻呼吸和轻咳嗽,不可屏气,务必将血咳出不要咽下,必要时吸出气道内的血液,唾液及痰液,如发现病人出现胸闷,气短,紫绀,烦燥,面色苍白,冷汗时,说明有窒息的发生,应立即抢救。应当让患者患侧位,头低足高,一方面安慰患者,鼓励患者将血吐出来,或轻拍患者背部协助他将血排出,另方面要向护士和医师发生呼救,当其他护士赶到现场时,就应当迅速建立静脉通道,给予输液和使用止血药。常选择垂体后叶素加常规止血药配合治疗,垂体后叶素注射液10-20u加入5%葡萄糖250ml进行静脉点滴,遇高龄患者或高血压,冠心病患者应慎用或改用其它止血药。出血量大者可以考虑输同型血。输血即可解决急性失血带来的血容量的问题,又对止血有帮助,但输血速度不宜过快,量不宜过多。

3.09大咯血时窒息的抢救。

大咯血要预防窒息的发生,窒息来不及抢救常导致猝死,一旦发生应及时抢救。当大咯血患者出现胸闷气促,咯血不畅,咯出的血有血块或坏死组织时就想到是窒息先兆,继而出现情绪紧张,面色灰暗发绀,喷射的出血突然中止,呼吸变得浅促就应当想到窒息的发生,这时应当迅速通畅呼吸道,清除呼吸道阻塞的血块或坏死组织块,迅速抱住患者上身至床缘,保持头低足高位,拍患者背部帮助将血块或坏死组织排出体外,清醒的患者嘱其张口,将手指伸入口腔内将堵塞鼻咽的血块取出来,神志不清的患者用开口器将患者张口,将吸痰管用负压吸出气管支气管的异物,及时解除呼吸道梗阻。深部血块堵塞时,立即用吸引器或纤支镜清除深部气管淤血或血块,同时给予大流量吸氧4-6升/分。并应用止血药和呼吸兴奋剂。体克者可快速补充血容量,以全血为好,紧急时可用右旋糖酐;呼吸功能衰竭时加用呼吸机。咳血过程中应密切观察病人的生命指征,咯血的量,颜色,性质等,并做好护理记录。窒息解除之后应严密观察病情的变化,体温,脉膊,呼吸,血压及心律,因为窒息造成较长时间的缺血,容易出现脑水肿,心力衰竭,只有通过密切观察早期发现症状及时处理,才能使患者全面的康复。

做好大咯血基础护理大咯血时禁食,待咳血停止后给予温凉的流质饮食,食量由少逐渐增加,选择清淡,易消化的食物,保持消化道的通畅,防止便秘。病人因咳血,易产生口臭,影响食欲,为了增进饮食,必须保持口腔的清洁,早晚刷牙各一次,每日用漱口液漱口3-4次,防止口腔及呼吸道的感染。

3.10加强健康知识宣教

对疾病的认识态度影响着病人的行为和生理状态。我们通过向病人及家属讲解肺结核的病因、特点、传播途径、发病过程等知识,药物的作用及副作用,早期、联合、正规、足量、全程用药的重要性,隔离的意义与方法,营养与休息对疾病康复的作用等,是病人了解疾病的有关知识,减轻或消除病人的不良心理,积极配合隔离和治疗。

4.0讨论

肺结核大咯血的发生机制与肺结核病变进展导致肺内毛细血管通透性增加,病变部位小血管侵蚀,空洞内动脉瘤破裂和较大血管破裂等有关。肺结核伴发大咯血诱因很多,包括情绪激动、剧烈咳嗽、频繁运动等,通过45例咯血患者的自我感觉、发生过程、临床症状和我们自己的实践认为,结核患者在咯血开始时,往往出现一些典型的共同症状,即胸闷、胸痛、胸部感觉有响声、自己可以闻到血腥味、出血的部位发热,继而出现大咯血。把这样的症状称之为咯血的顺序症状,这些症状的出现意味着大咯血即将开始,要准备好治疗抢救的一切应急措施,并告诉患者注意事项。在护理工作中要以人为本,不但要有较强同情心、高度责任感和精湛护理技术,而且还要将三者结合起来,并根据患者需求发展,全程、综合、重点的连续性健康教育,才能真正做到细心观察、耐心解释、精心护理,为肺结核的最终治愈和减少并发症奠定基础。

 

肿瘤科常见急重症处理之:大咯血

原创 2015-10-14 lyc23688

一次咯血在 50 mL 以上或 24 小时内咯血大于 500 mL 者称为大咯血。

 

大咯血 90% 以上来源于支气管动脉。常见病因依次为肺结核、支气管扩张、肺脓肿、肺癌等。

 

大咯血应与呕血相鉴别,主要死亡原因是窒息,其次为失血性休克。

大咯血的治疗包括以下几个方面:

常规处理

  1. 体位

 

平卧位或略呈患侧卧位。

 

患者健侧肩下垫一小枕头,头略低,偏向患侧,肺部听诊出血侧可闻及痰鸣音或大水泡音,即可确定。禁向健侧卧位和坐位,避免血液或血块堵塞对侧支气管。

 

禁止患者起床活动,大小便均在床上进行、禁止晒太阳,冬天远离暖气片、空调等。

  1. 饮食

 

温凉饮食,进食流质或半流质有营养、易于消化的食物,少食多餐,禁热、辛、辣等刺激性食物。

  1. 保持大便通畅

 

大便时禁用力或屏气,必要时用润滑剂或缓泻剂。

  1. 解除患者紧张情绪

 

鼓励患者尽量将血咯出,毋须强忍咽下,因过度紧张导致血压升高时,可少量应用镇静剂。

 

  1. 祛痰剂或止咳药使用

 

咳嗽剧烈的患者可用祛痰剂或缓止咳药,禁止使用吗啡等强镇咳药,对老年、体弱、COPD、肺功能中度减退以下患者,尽量不用镇咳药,避免抑制咳嗽反射而导致窒息。

  1. 吸氧,保持呼吸道通畅

止血药物的应用

大咯血时针对不同止血药物的作用机制选择联合应用 3-5 种药物

  1. 作用于血管或减少毛细血管通透性的药物

(1)垂体后叶素

 

强烈收缩血管起止血作用。为最常用最有效的止血药物。

 

应用方法:5-10 U 溶于 20-40 mL 葡萄糖注射液静脉推注,10-15 分钟完,续 10 U 于 250 mL 液体中以 2 U/h 维持。每日量控制在30-50 U 以下。

 

注意事项:孕妇、心衰、高血压、冠心病、肺心病等患者慎用或禁用;

 

快速耐药性,应用 3-6 天后,特别是通过静脉点滴方式给药效果减弱,须适当提高用药剂量;快速失效性,一次用药只能维持 10-30分钟;有恶心、呕吐、头晕、腹痛、腹泻、便意等副作用,减慢给药速度多可好转。

(2)普鲁卡因、酚妥拉明

 

扩张血管,降低肺循环压力而止血。多在垂体后叶素无效或有禁忌症时考虑使用。

 

应用方法:

 

普鲁卡因,皮试阴性方能使用,40-60 mg 溶于葡萄糖注射液 20-40 mL,10-15 分钟静脉推注,每日二次,或 300-500 mg 溶于 500 mL 葡萄糖注射液静脉点滴,每日 2 次。

 

酚妥拉明:10-20 mg 加入 5% 葡萄糖 250-500mL 缓慢静滴,注意监测血压。

 

禁忌症:有呼衰、严重肝肾功能不全、房室传导阻滞以及室内阻滞者禁用。

(3)安络血、维生素 C、芦丁等

 

降低毛细血管通透性,增加毛细血管抵抗力,可选用一种。

(4)肾上腺皮质激素

 

有抗炎、抗过敏、降低毛细血管通透性作用。

 

5 mg 地塞米松溶于葡萄糖注射液 20 mL 中静推,每日 4-6 次,注意:合并感染、短期应用、有皮质激素禁忌症者禁用。

  1. 作用于血小板和抗纤溶系统药物

(1)酚磺乙胺(止血敏)

 

增加血小板循环量,增加血小板功能和血小板黏附性,每日剂量不超过 3 g。静脉和肌肉注射均可。

(2)立止血

 

促进出血部位血小板聚集,有垂体后叶素禁忌症者可选用本药,肌肉注射 1 KU 每日 1-2 次一日剂量不超过 8 KU,3 天为 1 疗程。

(3)氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸

 

能抑制纤维蛋白溶解酶原的激活因子,阻止纤维蛋白溶酶的形成,抑制纤维蛋白溶解,达到止血目的,作用以氨甲环酸最强,氨甲苯酸次之,氨基己酸最弱,三种中只选用 1 种即可,不可重迭使用。

 

静脉应用:氨基己酸每日用量不宜超过 12 g,氨甲苯酸不超过 0.6 g,氨甲环酸不超过 1 g。

(4)亚硫酸氢钠甲萘醌(维生素 K3)

 

维生素 K 不直接参与止血,但是凝血酶原(凝血因子 Ⅱ)合成的必需物质,并参与凝血因子 Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ 的合成。

 

有以下情况必须补充维生素 K:使用广谱抗生素、肝功能轻、中度异常、营养不良、咯血时间大于 5-7 天。

  1. 其他药物

(1)莨菪碱类

 

阿托品、山莨菪碱(654-2),主要是通过减少回心血量和肺循环血量,使肺动脉压降低而止血。654-2 20-30 mg 加入 250-500 mL 注射液静脉点滴,每日一次。

(2)云南白药

 

中药。可缩短凝血时间,具有止血作用。可作为大咯血时的辅助用药。

亚冬眠疗法


通过中枢镇静作用,扩张周围小动脉,减慢心率,从而降低肺循环压和支气管动脉压而达到止血目的。

 

方法:氢化麦角碱 0.3-0.6 mg、异丙嗪 25 mg、盐酸哌替啶 50 mg 加入 5% 葡萄糖注射液 500 mL 静脉点滴。

 

患者意识朦胧,可以唤醒后咳嗽、咳痰,饮食,血压控制在 90/60 mmHg 或收缩压在用药前舒张压水平。有垂体后叶素禁忌症者可选用,禁用于呼吸功能差、呼吸衰竭、严重动脉硬化、严重肝、肾功能障碍、血液病等。

纤维支气管镜的应用


大咯血时有血凝快时暂不用纤维支气管镜。

 

纤维支气管镜穿入时要注意:各于给予高流量吸氧;自鼻进入,咽喉部不用局麻;先吸净气道、健侧支气管积血后进入出血的支气管。

 

常用的方法

  1. 局部用药

 

将凝血酶 200 U 或 500 U,直接涂于出血灶,或将 0.1% 肾上腺素 0.3-0.5mL 对准出血灶滴入。

  1. 气囊导管止血

 

大咯血患者的出血灶多位于支气管管壁,用纤维支气管镜将 Fogarty 气囊导管送入相应出血支气管,充水或充气压迫支气管,下段出血可用吸引器吸引。

  1. 冷盐水灌洗

 

4℃ 冷盐水 500 mL 或加肾上腺素 4 mg,一次注入 50-100m ,保留 1 分钟后抽回,应用时注意给氧,勿使血氧饱和度过低。

  1. 激光止血

 

多用于已明确诊断为肺癌者。

支气管动脉栓塞术


多由股动脉穿刺介入治疗。出血的支气管动脉注入造影剂后可见「冒烟征」,固定好导管,注意共干动脉,避免误栓,早期多选用明胶海绵,优点是无刺激性和抗原性,缺点是 3-6 月可被吸收而使栓塞失败,有人试用明胶海绵加手术丝线(长约 1.5 cm),较好的解决了明胶海绵易被吸收的缺点。

 

现有永久性栓塞材料:如聚乙烯醇、牛心包、钢珠球等,使用永久栓塞材料栓塞支气管动脉时应严密注意支气管动脉是否有共干血管,特别是脊髓前动脉,如有显影则很有可能发生脊髓前动脉栓塞造成脊髓横贯性损伤,严重者致截瘫。

 

支气管动脉栓塞的适应症:病变范围广泛或心肺功能不能耐受手术者、肺切除术后又有大咯血者、诊断不明确需及时止血者、无条件实施急症手术的大咯血患者。

肺切除术

对内科保守治疗无效,仍有危及生命的大咯血患者可考虑手术治疗,以彻底消除出血源。

 

适应证:灶位于一侧或一叶,余肺功能可以代偿者;反复大咯血有窒息或休克可能者。

 

禁忌证:病灶范围广泛或肺癌已转移;全身情况差、心肺功能差或有其他严重疾病不能耐受手术者;双侧广泛出血或不能明确出血部位者;非肺源性原因出血者,如心源性、全身出血性疾病。手术时机选择咯血间歇期为好。

输血


大咯血患者可以少量多次输新鲜血液,补充血容量,刺激骨髓造血,补充凝血因子、血小板帮助止血。

病因治疗


大咯血患者在积极止血治疗的同时,要及早明确诊断,针对病因治疗,止血治疗是基础,病因治疗的关键。病因治疗能明显缩短病程,提高治愈率,防止复发。

大咯血窒息以及死亡相关性因素


大咯血患者突然咯血停止,面色苍白,烦躁,随即神智不清表明发生窒息,多由于血块阻塞主气道所致或血液广泛淹溺双肺。

 

应立即采取抢救措施,最简单,最有效的方法之一是倒立患者,清除口咽部的积血,拍击背部,尽可能使气道内血液「倒出来」,达到恢复气道通畅的目的。

 

如患者呼吸恢复,放平患者后高流量给氧,补充血容量,应用止血药物和呼吸兴奋剂,也可用硬质气管镜或切开气管清除气道内积血。

 

窒息是大咯血病人最主要、最常见的死亡原因,与身体情况特别是呼吸功能密切相关,与咯血时的体位也有一定的关系。

 

体健者大咯血窒息死亡率在 30%-50%,体弱者、老年、原有基础性疾病,窒息死亡率达 70%,特别是肺功能差,死亡率达 80% 以上。

 

少数患者大咯血原因为大血管破裂如肺动脉、主动脉等,破裂的血管与气道相通,一旦发生,几乎全部死亡,与抢救措施无关,称为「致死性大咯血」。

 

健侧卧位、坐位发生大咯血时死亡率明显高于患侧卧位、平卧位。

大咯血是内科常见急症之一,目前以药物治疗为主,辅以支气管动脉栓塞术及纤维支气管镜技术,必要时行肺切除术均能挽救患者生命。

 

大咯血的治疗原则是处理合理、治疗及时、避免窒息发生、结合病因治疗。

 

常见急危重病抢救程序 建议收藏保存下来

2016-09-05

 

来源:医学之声

本文转载已获得授权

 

心脏、呼吸骤停复苏程序

评价病人反应(查颈动脉搏动<10秒钟>,观察呼吸、咳嗽和运动情况)

↓病人无反应

启动急救系统(EMS)

↓准备除颤器

评价呼吸(开放气道、看、听和感觉)

↓如病人仍无呼吸

再次慢速人工通气~每次吹气持续2秒以上,潮气量10ml/kg(约700-1000ml)

↓无脉搏

施行CPR(按压频率100次/分,按压与通气比为30∶2,完成4个30∶2周期)

检查循环体征,如仍无循环体征、室颤或无脉性室速

电除颤(连续3次,能量分别为200J、200-300J、360J)

1、继续CPR

2、立即气管插管或球囊面罩给氧(给予1次潮气量的时间>2秒钟)

3、建立静脉通道

根据病情选用以下血管活性药物:

1、肾上腺素1mg,3-5分钟一次静脉推注;或2-2.5mg加生理盐水 ,10ml气管内快速喷药。如无效时静注剂量可逐渐增加(1、3、5mg)

2、阿托品1mg静脉推注,3-5分钟重复一次,至总量0.04mg/kg体重。气管给药也可好吸收。

3、利多卡因起始量1.0-1.5mg/kg静注,顽固者再给予1次0.5-0.75mg/kg的冲击量,3-5分钟注定,总剂量<3mg/kg或200-300mg/h。当自主循环恢复后可以2-4mg/min维持。也可以通过气管给药。

4、胺碘酮初始剂量为300mg溶于30ml盐水快速静注,对有反复或顽性VF或VT,应增加剂量快速静注150mg,随后按1mg/min静滴6h,再减至0.5mg/min,每日最大剂量不超过2g。

5、还可选用纳洛酮、镁剂、血管加压素、溴苄胺、多巴胺等。

6、非首选药物:异丙肾上腺素、去甲肾上腺素、碳酸氢钠、氯化钙。

 

各型休克共同抢救程序

取平卧位、下肢抬高15-20度,吸氧、严密观测血压、脉搏、尿量变化。

建立两路输液通道,迅速补充血容量。注意晶胶比例及

心功能,大失血者应输血,有条件时应测CVP或PAWP。

血管扩张剂在充分补充血容量的基础上应用,

缩血管药需要应用时应从小剂量、低浓度开始。

较严重休克经检验有明显酸中毒时,静脉输5%碳酸氢钠125-250ml

静脉输入氢化可的松200-400mg或甲基强

的松龙30mg/kg,或静注地塞米松10-20mg

积极治疗原发病,例如:感染性休克用有效的抗生素;过敏性休克用肾上腺素、

非那根;心源性休克及时纠正心衰或心律失常;肝脾破裂立即手术治疗等。

防治并发症:心功能不全用西地兰0.2-0.4mg;静注速尿40mg

维护肾功;颅内压增高时静滴20%甘露醇125-250ml治疗脑水肿。

有条件可用纳洛酮、果糖二磷酸钠、参麦注射液、前列腺素E1、超氧化物岐化酶。

发生DIC时,每4-6小时静脉注射肝素50mg,将凝血时间控制在正常2倍以内。

 

休克抢救程序

一、一般紧急处理

⑴平卧或下肢抬高15-20度。

⑵呼吸道通畅,必要时气管插管或切开。

⑶保持比较正常的体温。

⑷吸氧,可间歇给氧,给氧量每分钟6-8L。

⑸适当应用镇痛剂,避免过多搬动。一般可用吗啡5-10mg或杜冷丁50-100mg肌注。

⑹有条件可使用休克裤。

⑺建立静脉通道。

二、积极治疗原发病因

⑴低血容量性休克   ⑵感染性休克       ⑶心源性休克   ⑷过敏性休克

⑸神经源性休克     ⑹血流梗阻性休克   ⑺缺氧性休克   ⑻内分泌性休克

三、补充血容量

常用的液体为生理盐水、复方氯化钠溶液、706代血浆或低分子右旋糖酐。严重失血应输血,注意晶胶比例及输液速度。

四、心血管药物的应用

在现代抗休克中已极少应用血管收缩剂,必须应用时,宜小剂量、低浓度。应用血管扩张药物必须在补足有效血容量的基础上使用。

常用的心血管药有:去甲肾上腺素、间羟胺、苄胺唑啉、异丙肾上腺素、肾上腺素、多巴酚丁胺、多巴胺、硝酸甘油、阿托品、654-2、西地兰

五、纠正酸碱平衡失调

一般休克早期不用碱性药,在休克较严重时,经生化检查确有酸中毒,用    5%碳酸氢钠125-250ml。

六、肾上腺皮质激素的应用

常用的有:甲基强的松龙、氢化可的松、地塞米松

七、钙拮抗剂:常用的有:异博定、硫氮卓酮、硝苯吡啶

八、有条件可选用:前列腺素E1、氧自由基清除剂,如:过氧化氢酶等。

九、维护重要脏器的功能,防治并发症

心功能不全:用西地兰、速尿      肾功能不全:用速尿、甘露醇

防治ARDS:详见急性呼衰章        脑水肿:甘露醇、速尿、地塞米松

十、DIC的治疗:用肝素50mg,每4-6小时静滴一次。

 

急性肺水肿抢救程序

取坐位或半卧位,两腿下垂

高流量吸入流经酒精的氧(面罩给氧效果好)

吗啡3-5mg加入生理盐水5ml静脉注射(3分

钟),病情不十分紧急可肌注吗啡或杜冷丁

速尿20-40mg(血容量不足慎用)、西地兰0.2-0.4mg

加入40ml溶液(一周内未用过洋地黄)缓慢静注

根据病情选用血管扩张剂,硝普钠25-50mg加入500ml液静滴

或酚妥拉明10mg加入250ml液静滴、硝酸甘油舌下含化或静滴。

氨茶碱0.25、地塞米松10mg加入40ml液缓慢静注

伴低血压休克者  先静滴多巴胺

去除诱因,治疗原发病及合并症

上述治疗无效可静脉穿刺放血300-500ml

 

肝脾损伤救治程序

详询病史、了解直接或间接受伤史

认真查体,必要时作腹穿

生命体征尚可情况下可作B超或CT检查

有休克症状首先抗休克,快速补液扩容,

同时查血凝常规、血型、备血、心电图

腹穿抽出不凝血,诊断明确,

即通知外科做好手术准备

备皮、留置导尿

经手术科室同意后直接进手术室手

术治疗,或血压稍回升,护送住院

 

高血压危象和高血压脑病抢救程序

应争分夺秒,紧急处理,快速降压。降低颅内压、制止抽搐、防治心、脑、肾的并发症。

一、快速降压,将舒张压降至110mmHg以下

1、硝普钠  30-50mg加入500ml液中静滴。

2、硝酸甘油  5-10mg加入500ml液中静滴。

3、酚妥拉明  10-20mg加入500ml液中静滴。

4、速尿20-40mg加入20ml液中静注。

5、肼屈嗪  10-20mg加入液中静注。

6、尼卡地平  以每小时5-15mg静脉滴入。

7、可乐宁  0.15mg加入20-40ml液静脉注射。

二、降低颅内压

1、20%甘露醇250ml快速静滴。

2、速尿20-40mg或利尿酸钠25-50mg加入20ml液中静注。

3、50%葡萄糖60ml,4-6小时静注1次。

三、制止抽搐

1、鲁米那0.1-0.2肌注。

2、安定10-20mg静脉注射。

3、10%水合氯醛10-20ml保留灌肠。

 

急性心肌梗塞抢救程序

一、一般治疗

心电监测;吸氧3-5L/min流量;一周内严格卧床休息;少食多餐易消化食物并保持大便通畅。

二、解除疼痛

吗啡皮下注射5-10mg或杜冷丁肌注50mg,硝酸甘油5mg溶于5%葡萄糖500ml静滴或含硝酸甘油、消心痛。

三、溶解血栓

1、先查血分析、血小板、出凝血时间。

2、尿激酶50万U10分钟内静脉推注,然后100万U静滴,2小时内滴完。

3、溶栓治疗在起病4-6小时疗效好。如有低血压或过敏反应可肌注非那根25mg,静注地塞米松5mg。

4、溶栓冠脉再通指标如下:

⑴直接指征:冠脉造影显示Ⅱ、Ⅲ级者。

⑵间接指征:

A:心电图抬高的ST段在溶栓治疗前后半小时内抬高的ST段回降>50%或2小时内恢复。

B:输入溶栓剂后2小时内胸痛基本消失。

C:输入溶栓剂后2小时出现短暂的加速性自主心律、房室或束支传导阻滞突然消失;下、后壁梗塞出现一过性窦缓、窦房阻滞或低血压状态。

D:血清CPK-MB酶峰提前至发病后14小时内。

注:具备以上4项中两项以上为再通,但2与3项不能组合判断。

5、注意严格掌握溶栓的适应征与禁忌征。

四、消除心律失常:根据心电图表现选用抗心律失常药

五、心力衰竭的治疗

参照急性左心衰治疗,但24小时内尽量避免应用洋地黄制剂。右心室梗塞的病人应慎用利尿剂。

六、休克的治疗  参照休克的治疗,注意补充血容量时防止补液过多引起心力衰竭。

七、下列治疗可防止梗死扩大,缩小缺血范围。

1、在极化液中加入VitC、辅酶A、VitB6静脉输入。

2、静脉输入低右或代血浆。

3、起病4小时内静滴甲基强的松龙25mg/kg体重。

4、有条件可用主动脉内球囊反搏术或体外反搏术。

5、抗凝治疗:在梗塞范围较广或为复发性梗死未用溶栓治疗,可考虑应用。

6、B阻滞剂:最适用于前壁梗死伴有心率快和血压高者

7、治疗并发症。

 

急性脑血管意外抢救程序

一、一般治疗

1、保持病人安静,避免不必要搬动。保持呼吸道通畅,勤吸痰,必要时作气管插管。

2、严密观察意识、瞳孔、血压、心律、呼吸,血压过高者应将收缩压控制在150-160mmHg为宜。

3、加强基础护理,若并发感染应用适当抗生素。

4、进行头颅CT或核磁共振检查前如颅内压过高,或生命体征不稳定应先进行处理,必要时医生、护士共同护送去检查。

二、脱水剂应用

病人意识障碍加重、频繁呕吐、血压升高、心率慢提示脑水肿加重,应用:

1、20%甘露醇250ml每日2-4次静滴。

2、速尿20-40mg每日2-4次静注。

3、10%复方甘油或甘油果糖均可应用。

三、抗纤溶剂

对蛛网膜下腔出血或脑出血病人用抗血纤溶芳酸300-600mg,或止血环酸250-500mg静滴,每日1-2次。

四、稀释血液,降低血粘度

对缺血性脑病静滴低右或706代血浆500ml每天一次。可选用活血化瘀的中药:丹参、川芎、葛根、灯芯草及黄芪。

五、溶解血栓

脑梗塞治疗的指征为:①发病在3-6小时内②意识清楚③无颅内出血及全身出血倾向④家属理解配合。

1、尿激酶  首次10万u静注,然后100万u静脉输入。

2、重组组织纤溶酶激活剂  常用剂量为0.85mg/Kg,先静注总量10%,余下90%剂量在1小时内静脉滴入。

六、抗凝治疗 对进展型脑栓塞有一定疗效,常用有:低分子肝素或普通肝素。

七、降纤治疗  通过降低纤维蛋白原以达到间接抗凝和溶栓作用。常用的有:东菱精纯克栓酶或降纤酶。

八、脑细胞保护剂及改善微循环

1、脑复康4.0,每日2次静滴。

2、胞二磷胆碱500mg,每日静滴1-2次。

3、有条件可用抑肽酶。

4、尼莫地平40-60mg,每日3次。

 

急性呼吸窘迫综合征抢救程序

一、呼吸支持治疗

1、可先采用经面罩持续气道正压吸氧。

2、机械通气(早建立):

气管插管——选择定压型呼吸机通气方式。

3、有条件时可吸入10-20ppm浓度的一氧化氮。

4、有条件可用膜式氧合器。

二、维持适宜的血容量

要求每日出入量轻度负平衡(-500至1000ml)。为促进水肿消退可用速尿、每日40-60mg;创伤失血过多必须输血;一般情况下ARDS早期不宜用胶体液。

三、肾上腺皮质激素

吸入刺激性气体者治疗有益,对ARDS早期治疗无明确效果。

四、纠正酸碱和电解质紊乱

五、有条件可用氧自由基清除剂及免疫治疗

过氧化物岐化酶、过氧化氢酶等。

六、积极治疗原发病及并发症

 

大咯血抢救程序

大咯血病人应取患侧卧位,患侧可置冰袋,情绪紧张者可给安定剂,剧咳者可给予咳必清,必要时用可待因。嘱病人轻轻把血咯出,防止大咯血而窒息。

一、药物治疗

1、垂体后叶素20-30u加入500ml液静滴。

2、6-氨基已酸4-5克加入500ml液静滴。

3、止血芳酸200-400mg加入500ml液静滴。

4、止血敏1.0-2.0加入500ml液静滴。

5、VitK110mg肌注每日2次。

6、地塞米松5mg加入20ml液,每日静注2次。

7、普鲁卡因150-300mg加入500ml液静滴。

8、酚妥拉明10-20mg加入500ml液静滴。

9、凝血酶4000U加生理盐水5ml雾化吸入,配伍用酚妥拉明。

10、阿托品1-2mg,654-2 10mg,肌注,每日2次。

11、还可用消心痛、心痛定、氯丙嗪等。

二、输血  大咯血时应及时输入新鲜血。

三、萎陷疗法

1、人工气胸:出血位于一侧肺的上中外带,首次注入气量为500-600ml。

2、人工气腹:肺部病变多,难确定出血部位,首次注入气量为1000-1500ml。

四、选择支气管动脉栓塞或支气管-肺间动脉栓塞

五、外科手术治疗

对24小时咯血超过600ml,经内科治疗无效,有发生窒息可能,应考虑手术治疗。

六、咯血窒息的抢救

1、即刻把病人置于俯卧位,并呈头低脚高位,以开口器撬开牙关,挖出口中血块,拍打健侧背部,用吸引器吸出血液,保持呼吸道通畅。

2、阿托品肌注或静注1-2mg。

3、吸氧,流量5升/分。

4、人工呼吸:自主呼吸微弱时,可行人工呼吸或人工呼吸器辅助呼吸。

5、呼吸兴奋剂:尼可刹米、洛贝林静注或肌注。

6、加强止血剂的应用,防止再次大出血窒息。

支气管哮喘持续发作抢救程序

1、补液:根据失水及心脏情况,静脉给等渗液,用量2000-3000ml/天。

2、糖皮质激素:甲基强的松龙40-120mg或地塞米松10mg静脉注射,在6-8h可重复注射。

3、沙丁胺醇(舒喘灵)

①雾化吸入:0.5%的1ml用适量生理盐水稀释后雾化吸入。

②皮下或肌注:500ug,4-6h后可重复注射。

③静脉注射:250ug速度宜慢。

4、溴化异丙托品溶液雾化吸入:250-500ug加入2ml生理盐水雾化吸入,一日4-6次。

5、氨茶碱:0.5加入250ml液中静滴。

6、纠正酸中毒:血气分析证实PH<7.20可考虑静滴5%碳酸氢钠40-60ml。

7、氧疗:吸入氧浓度为25%-40%并应注意湿化。如低氧血症明显,又有Paco2<35mmHg,则可面罩给氧。当吸入氧浓度>50%时则应严格控制吸入浓度及时间,注意预防氧中毒。

8、纠正二氧化碳潴留:应注意有无肺不张、气胸、纵膈气肿并发症。必要时气管插管和机械通气。如发生气胸应抽气和胸腔闭式引流排气。

9、去除病因:避免引起哮喘发作的各种因素,选用抗生素治疗感染灶等。

急性上消化道大出血抢救程序

 

一、一般治疗

严密观察神志、肢体皮肤是湿冷或温暖、记录血压、脉搏、出入量与每小时尿量,保持呼吸道畅通,防止呕血时窒息。大出血时禁食。

二、补充血容量  以输新鲜全血最佳。在配血时可先输代血浆、低右、糖盐水。有酸中毒时可用碳酸氢钠。

三、出血处理

1、去甲肾上腺素8mg加入10-14℃生理盐水250ml中分次口服。

2、西咪替丁0.6g或法莫替丁20-40mg,每日1-2次静滴。奥美拉唑40mg每日1-2次静脉注射。

3、内镜直视下止血。局部喷洒碱式硫酸铁溶液,或1%肾上腺素或凝血酶500-1000u局部喷洒。有条件在内镜下激光治疗。

4、食管静脉曲张破裂出血的非外科治疗。

①用三腔双气囊局部压迫止血。

②静输垂体后叶素0.2-0.4u/min,出血12小时减0.1u/min。

善得定  先缓慢静注100ug,继而每小时静滴25ug。

施他宁 先静注250ug,以后每小时250ug持续静脉滴注。

③血管护张剂:不主张大出血时用。与血管收缩剂合用或止血后预防再出血较好。常用的有硝苯吡啶、硝酸甘油。

④内镜下硬化剂或圈扎术治疗。

⑤经皮经肝穿刺胃冠状静脉栓塞止血。

四、手术处理  经非手术治疗仍不能控制出血者应手术治疗。

 

癫痫持续发作抢救程序

一、迅速控制抽搐,选下列1-2种药

1、安定  10-20mg静注,每分钟不超过2mg,半小时可重复一次,24小时不超过100mg。

2、10%水合氯醛20-30ml保留灌肠。

3、苯妥英钠  0.15-0.25加入5%葡萄糖20ml静注。(文献报道有0.5-1.0静注,但低血压、心律不齐慎用)

4、氯硝安定  1-4mg静脉注射。

5、抽搐停止后可用苯巴比妥0.1-0.2  8-12小时肌注1次,清醒后口服抗癫痫药。

6、少数难以控制者可用利多卡因或全身麻醉,基本控制后可改鼻饲或口服药。

二、保持呼吸道通畅,吸氧、吸氮,必要时可气管切开

三、保持水电解质平衡,有脑水肿时静滴甘露醇

四、手术治疗

对药物治疗无效,长期不愈影响行为、生活者,可考虑手术治疗。

 

糖尿病酮症酸中毒抢救程序

一、补液

1、一般给生理盐水或林格氏液,初1-2h快速输入1000ml,以后2h再输入1000ml。第一日补液量3000-5000ml,一般已能纠正失水。

2、血钠升高>150mmol/L,可考虑用半张液,通常应输入等张液。

二、胰岛素的应用

1、二路补液,生理盐水500ml+胰岛素20u,4h均匀滴完。每小时监测血糖、尿糖,当血糖降至250mg/dL左右时改为5%葡萄糖+胰岛素静滴。治疗中避免血糖下降过快,发生脑水肿。

2、血糖下降到250mg/dL,血PH>7.3,患者能进食,可改皮下注射胰岛素。

三、补钾

治疗开始如血钾正常或降低,即可每小时补钾1-2g,血钾正常可将静脉补钾改口服钾每天3-6g。尿量少而血钾高可暂缓补钾。

四、纠正酸中毒

当血PH<7.0时给予5%碳酸氢钠50-100ml。以后根据酸中毒情况定。

五、防治诱因及并发症

1、寻找诱因积极治疗。

2、治疗并发症:休克、心力衰竭、脑水肿、急性肾衰、急性胃扩张、重症感染。

 

急性肾小管坏死抢救程序

一、少尿期的治疗

1、所有患者应卧床休息。

2、饮食:能进食者尽量利用胃肠道补充营养,早期应限制蛋白质入量,补充部分热量以500-1000大卡/天为度。

3、维护水平衡:24小时补液量为显性失液量+不显性失水500ml,量出为入,宁少勿多的补液原则。但必须注意有无血容量不足因素。

4、高钾血症的处理:

①有代谢性酸中毒者静滴5%碳酸氢钠250ml。

②10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射。

③25%葡萄糖500ml加胰岛素16-20U静滴。

④钠型或钙型离子交换树脂15-20g加入25%山梨醇液100ml口服,每日3 次。

5、纠正代谢性酸中毒:当血浆碳酸氢根低于15mmol/L,应用5%碳酸氢钠125-250ml静滴。

6、利尿排毒素:速尿40-200mg每日静注2次,无效停用。甘露醇250ml静滴,如可确诊急性肾衰时少尿(无尿)患者停止使用。

7、防治感染:合理使用对肾脏无毒性的抗生素治疗并发的感染及预防感染。

8、血液透析或腹膜透析:紧急透析指征:①急性肺水肿或充血性心力衰竭②严重高钾血症,血钾在6.5mmol/L以上或心电图已出现明显异位心律伴QRS波宽。

二、多尿期治疗

1、维持水电解质和酸碱平衡,当尿量渐增加到每日2500ml时注意补钾。

2、每日尿量多4000ml以上,补充液体渐减少(比出量少500-1000ml)尽可能胃肠道补充。

3、对不能口服的病人仍静脉补液并加强营养物质的补充。对卧床不起的病人防治感染。

 

急性肝昏迷抢救程序

一、消除诱因

1、是否有安眠、镇静、麻醉、止痛药使用不当。

2、及时控制感染和上消化道出血。

3、避免快速和大量的排钾利尿剂和放腹水。

4、注意纠正水、电解质和酸碱平衡失调。

二、减少肠内毒物的生成和吸收

1、饮食:开始数日内禁蛋白质,每日供给热量1200-1600大卡和足量维生素,以碳水化合物为主。神志清楚后可逐日增加蛋白质到40-60g/d。

2、灌肠或导泻:用生理盐水或稀醋酸液灌肠或口服25%硫酸镁30-60ml导泻。对门体分流性昏迷用乳果糖500ml加水500ml灌肠作为首选。

3、抑制肠道细菌生长:口服氨苄西林、甲硝唑均有良效。对禁用新霉素者用乳果糖或乳山梨醇为首选。

三、促进有毒物质的代谢,清除、纠正氨基酸代谢的紊乱

1、降氨药物:根据血钾、钠浓度选用谷氨酸钾或谷氨酸钠4支加入葡萄糖液500ml中静滴,每日1-2次。25%精氨酸40-80ml加入葡萄糖液中,每日静滴一次。

苯甲酸钠5.0每日口服2次(或苯乙酸)。

2、支链氨基酸:静脉输注或口服。

四、GABA/B2复合受体拮抗剂

氟马西尼0.5mg加生理盐水10ml静注(5分钟),再用1mg加生理盐水250ml静滴(30分钟)。

五、促使肝细胞再生  输注人胎肝细胞或肝细胞生长素。

六、堵塞或减少门体分流  可采用介入疗法或直接手术的方法。

七、其他对症治疗

1、纠正水、电解质和酸碱平衡失调。

2、保护脑细胞,防治脑水肿。

3、保持呼吸道畅通。

4、抗感染,控制内毒素血症。

5、防止出血与休克。

6、预防和治疗肾功能、呼吸功能及心力衰竭。

7、腹膜或肾脏透析。

 

急性有机磷农药中毒抢救程序

一、迅速清除毒物

1、职业性中毒:立即脱去污染的衣服,用肥皂水或清水冲洗皮肤、毛发、指甲。

2、食入性中毒:服毒24h内均应洗胃。洗胃液可用温清水或2%碳酸氢钠液(敌百虫中毒禁用)反复洗胃,直至洗出液与灌注液颜色一致、无味为止。

二、应用解毒药

1、阿托品,根据中毒程度选用不同剂量。

轻度中毒:1-2mg,皮下注射,每1-2小时一次。

中毒中毒:2-4mg,静注,每半小时一次。

重度中毒:5-15mg,静注,每10-30分钟一次。

2、解磷定,根据中毒程度选用不同剂量。(也可用氯磷定)

轻度中毒:0.4稀释后静注,必要时2h再用一次。

中度中毒:0.8-1.2稀释后静注,0.4-0.8每2h一次,共3次。

重度中毒:1.2-1.6稀释后静注,以后0.4每小时静注一次,用6次。

注:阿托品化指标:瞳孔扩大不再缩小,皮肤干燥、颜面潮红、心律增快、肺部罗音基本消失。

三、对症治疗

1、及时清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅,必要时气管插管及人工呼吸。

2、应用地塞米松10-20mg,如发生肺水肿可静注西地兰0.4mg,速尿20mg。

3、可输新鲜血液以补充胆碱酯酶。

4、有条件将患者血通过含有药用炭灌流柱,以便吸附毒物。

四、维持治疗观察阶段

1、继续给维持量,保持阿托品化,维持应用胆碱酯酶复能剂至72小时。

2、维持呼吸功能,给氧,防治脑水肿、肺水肿、心律失常、休克、急性肾功能衰竭及中毒性肝炎,纠正酸碱、水电解质紊乱,预防感染。

 

毒鼠强中毒抢救程序

一、洗胃及导泻

1、毒物进入人体内不足24小时均积极洗胃。成人用温清水,儿童用生理盐水。成人总量不少于20000ml,直至胃液洗出澄清、无味为止。严重者留置胃管24h,分别在洗胃后2h、4h要拔管前用500-1000ml温清水各冲洗一次。

2、洗胃后的24h内,每隔4h将活性炭50-100g加入200ml温清水中经胃管注入胃内,保留1h后抽出。

3、用20%甘露醇500ml经胃管注入。

4、已服用数小时,而导泻未发生作用时可用温清水做高位连续清洗,量约5000ml。

二、控制强直性抽搐

1、静脉注射安定10-20mg/次,20-30分钟可重复使用,24小时不超过100mg。

2、二巯基丙磺酸钠,肌注0.125-0.25g,如抽搐不缓解,可再追加0.125-0.25g/次。

3、维生素B6  100mg加入液中静滴。

4、氯硝安定  成人1-4mg/次、静注,20分钟后可重复用药一次。

5、鲁米那  0.1-0.2/次、肌注,4-6h可重复一次。

三、血液净化  可做血液透析。

四、应用机械通气

一但出现呼吸困难或呼吸衰竭可气管切开,应用机械通气。

五、其它及并发症的治疗

1、纠正酸碱平衡、水电解质紊乱。

2、预防继发感染。

3、防治脑水肿、急性肺水肿。

4、纳洛酮的应用。

5、用药改善脑细胞代谢,促进神经细胞的恢复。

 

急性巴比妥类药物中毒抢救程序

1、洗胃  用温清水20000ml彻底洗胃,并给硫酸钠10-20g导泻。

2、必要时气管插管,正压辅助呼吸,纠正低血氧血症和酸中毒。

3、静脉补液每日3000-4000ml,并静注速尿40mg以加强排毒或用甘露醇静滴。

4、美解眠50-150mg加入液中静滴。

5、纳洛酮0.8mg静注,可重复使用。

6、呼吸兴奋剂  如呼吸衰竭可用可拉明、洛贝林。

7、重度中毒治疗无效,可考虑血液透析疗法。

8、对症治疗  纠正休克、急性肾衰、心功能不全,纠正酸碱、水电解质紊乱,给抗生素预防感染。

 

一氧化碳中毒抢救程序

一、迅速脱离中毒现场,保持呼吸道通畅,注意保暖。

二、纠正缺氧

1、鼻导管或面罩给氧,氧流量10L/分,吸入含5-7%二氧化碳的氧气比纯氧更有效地刺激呼吸加速CO排出。

2、高压氧舱治疗。

3、血浆置换  若无高压氧舱,可输新鲜全血。

4、维持呼吸功能  呼吸衰竭时用呼吸兴奋剂可拉明、洛贝林、纳洛酮。呼吸停止者行人工呼吸、用呼吸机维持呼吸。

三、防治脑水肿,维护脑细胞

1、降低颅内压  根据脑水肿情况,选用20%甘露醇125-250ml,地塞米松10mg。

2、改善脑循环  0.1%普鲁卡因500ml缓慢静滴,每天1次,可解除脑血管痉挛。

3、促进脑细胞代谢  静输葡萄糖液、三磷酸腺苷、辅酶A、细胞色素C、胞二磷胆碱。

4、控制抽搐  可静注安定10-20mg或水合氯醛保留灌肠。

5、物理降温或人工冬眠,适用于昏迷10-20h以上高热病人。

四、防治并发症

1、昏迷病人定时翻身,适当用抗生素,防止发生肺炎和褥疮。

2、重度中毒者抢救苏醒后应卧床休息二周,防止发生迟发性脑病。如出现迟发性脑病选用血管护张剂、脑神经营养剂。

 

 

大咯血的抢救措施

2016-11-01 付红敏

咯血是指喉及喉以下呼吸道或肺组织出血经口咯出的一种临床症状。

一、病因1.包括呼吸系统疾病(支扩、肺结核、肺囊肿、肺动静脉瘘、肺动脉高压、肺栓塞),循环系统疾病(二尖瓣狭窄、急性左心功能衰竭、高血压病、先天性心脏病),某些传染病(肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热),结缔组织疾病(白塞病、肺出血-肾炎综合征、韦格内肉芽肿、抗凝剂治疗、子宫内膜异位症等),血液系统疾病(血友病)等。2.发生于年幼者多见于先天性心脏病;少年儿童慢性咳嗽伴少量咯血和低色素性贫血须注意特发性肺含铁血黄素沉着症;肺结核、支气管扩张、风湿性心脏病二尖瓣狭窄以青壮年多见。反复咯血伴有慢性咳嗽,脓痰且痰量较多者多考虑支气管扩张;既往有结核病史者,多提示空洞型肺结核可能;咯血伴发热、咳恶臭痰提示肺脓肿可能;咯血同时伴有皮肤、黏膜、牙龈出血常常提示有凝血机制障碍。二、治 疗(一)    一般处理对大咯血病人要求绝对卧床休息。病人取患侧卧位,消除病人的紧张和恐惧心理。咯血期间,应尽可能减少不必要的搬动,以免加重出血。鼓励病人咳出滞留在呼吸道的陈血,以免造成呼吸道阻塞和肺不张。可用小剂量镇静剂,如地西泮。对频发或剧烈咳嗽者,可给予镇咳药,如可待因口服。但对年老体弱患者,不宜服用镇咳药。对肺功能不全者,禁用吗啡、哌替啶,以免抑制咳嗽反射,造成窒息。(二)    止血治疗1.  药物止血:1)   垂体后叶素:直接作用于血管平滑肌,具有强烈的血管收缩作用。用药后由于肺小动脉的收缩,肺内血流量锐减,肺循环压力降低,从而有利于肺血管破裂处血凝块的形成。具体用法:垂体后叶素(成人5U,>5岁儿童2.5-7.5U)+ 25%葡萄糖液10~20ml,缓慢静注(10~15min注毕);或垂体后叶素(成人10U 儿童2.5-5U)+5%葡萄糖液100~250m1,静滴。必要时6~8h 重复1 次。用药过程中,若病人出现头痛、面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意及血压升高等副反应时,应注意减慢静滴速度。对患有高血压、冠心病、动脉硬化、肺源性心脏病、心力衰竭患者,均应慎用或不用。2)   血管扩张剂:通过扩张肺血管,降低肺动脉压及肺楔压;同时体循环血管阻力下降,回心血量减少,肺内血液减少。对于使用垂体后叶素有禁忌的患者尤为适用。常用的有: ①   酚妥拉明:5-20μg/kg.min或0.1mg/kg.次,连用5~7天。有效率在80%左右。用药期间应卧床休息,防止体位性低血压及血压下降的发生,对血容量不足患者,应在补足血容量的基础上再用此药。 ②   2%普鲁卡因:须皮试,常用剂量为0.5-1mg/kg.次+25%葡萄糖液20~40m1,静脉注射,4~6h1次;或5-10mg/kg.d+5%GS(1mg :1ml),另开一个通道维持滴注12小时,可用10天。3)   阿托品、山莨菪碱:阿托品0.01-0.03mg/kg.次或山莨菪碱0.1-0.2mg/kg.次,肌注或皮下注射,对大咯血病人亦有较好的止血效果。4)   一般止血药:主要通过改善凝血机制,加强毛细血管及血小板功能而起作用。如: ①   氨基己酸(6-氨基己酸,EACA)及氨甲苯酸(止血芳酸,PAMBA):通过抑制纤维蛋白的溶解,起到止血作用。具体用法:氨基己酸1-2g/次+5%葡萄糖液50-100ml,静滴,2 次/d;或氨甲苯酸(PAMBA)50-100mg/次(>5岁 100mg/次)+5%葡萄糖液中,静滴,1~2 次/d。 ②   酚磺乙胺:具有增强血小板功能和粘合力,减少血管渗透性的作用,从而达到止血效果。具体用法:酚磺乙胺10-15mg/kg.次+5%葡萄糖液,静滴,1-2次/d。 ③   巴曲酶:本品仅具有止血功效,一般无血栓形成之危险。成人每天用量1.0~2.0KU,儿童0.3~1.0KU,用药过量会使其功效下降。 ④   此外尚有减少毛细血管渗漏的卡巴克络(安络血);参与凝血酶原合成的维生素K等。鉴于临床大咯血多是由于支气管或肺血管破裂所致,故上述药物一般只作为大咯血的辅助治疗药物。2. 支气管镜在大咯血治疗中的应用对采用药物治疗效果不佳的顽固性大咯血患者,应及时进行纤维支气管镜检查。出血较多时,一般先采用硬质支气管镜清除积血,然后通过硬质支气管镜应用纤维支气管镜,找到出血部位进行止血。目前借助支气管镜采用的常用止血措施有:1)   支气管灌洗:采用4℃冰生理盐水50ml,通过纤维支气管镜注入出血的肺段,留置1min 后吸出,连续数次。一般每个病人所需的灌洗液总量以500ml为宜。2)   局部用药:通过纤维支气管镜将(1∶20000)肾上腺素溶液1~2ml,或(40U/ml)凝血酶溶液5~10ml 滴注到出血部位,可起到收缩血管和促进凝血的作用。3)   气囊填塞:经纤维支气管镜将Fogarty 气囊导管送至出血部位的肺段或亚段支气管后,通过导管向气囊内充气或充水,致使出血部位的支气管填塞,达到止血的目的。一般气囊留置24~48h 以后,放松气囊,观察几小时后未见进一步出血即可拔管。3.  选择性支气管动脉栓塞术:栓塞治疗通常在选择性支气管动脉造影,确定了出血部位的同时进行。(三)手术治疗  对部分虽经积极的保守治疗,仍难以止血,且其咯血量之大直接威胁生命的患者,应考虑外科手术治疗。附:并发症的处理1.   窒息:大咯血病人的主要危险在于窒息,这是导致病人死亡的最主要原因。因此,在大咯血的救治过程中,应时刻警惕窒息的发生。一旦发现病人有明显胸闷、烦躁、喉部作响、呼吸浅快、大汗淋漓、一侧(或双侧)呼吸音消失,甚至神志不清等窒息的临床表现时,应立即采取以下措施:1)   尽快清除堵塞气道的积血,保持气道通畅:迅速将病人抱起,使其头朝下,上身与床沿成45℃~90℃角。助手轻托病人的头部,使其向背部屈曲,以减少气道的弯曲。并拍击病人背部,尽可能倒出滞留在气道内的积血。同时将口撬开,清理口咽部的积血,然后用粗导管(或纤支镜)经鼻插入气管内吸出积血。2)   吸氧:立即给予高流量的氧气吸入。3)   迅速建立静脉通道:最好建立两条静脉通道,并根据需要给予呼吸兴奋剂、止血药物及补充血容量。4)   绝对卧床:待窒息解除后,保持病人于头低足高位,以利体位引流。胸部可放置冰袋,并鼓励病人将气道内积血咳出。5)   加强生命体征监测,准备好气管插管及呼吸机等设施,防止再度窒息发生。2.   失血性休克:若患者因大量咯血而出现脉搏细速、四肢湿冷、血压下降、脉压差减少,甚至意识障碍等失血性休克的临床表现时,应按照失血性休克的救治原则进行抢救。3.   吸入性肺炎:咯血后,病人常因血液被吸收而出现发热,体温38℃左右或持续不退,咳嗽剧烈,白细胞总数升高、核左移、胸片示病变较前增多,常提示合并有吸入性肺炎或结核病灶播散,应给予充分的抗生素或抗结核药物治疗。肺不张:由于大量咯血,血块堵塞支气管;或因镇静剂、镇咳剂的用量过度,妨碍了支气管内分泌物和血液排出所致。首先是引流排血或排痰,并鼓励和帮助病人咳嗽。若肺不张时间不长,可试用氨茶碱、α-糜蛋白酶等,雾化吸入,湿化气道,以利于堵塞物的排出。最有效办法是在纤维支气管镜下进行局部支气管冲洗,清除气道内的堵塞物。

 

 

 

 

 

支气管扩张咯血的药物治疗,收藏!

2017-01-24 北京西京中医医院哮喘科 北京西京中医医院哮喘科

 

支扩咯血可为小量咯血,表现为血丝痰,也可能是大咯血,一口一口往外涌。预防和治疗大咯血非常重要,止血措施包括药物、介入、外科手术。本文主要介绍药物止血。

 

 

 

 

 

 

支扩止血原则

 

 

笔者认为第八版《内科学》关于支扩止血的原则很不错:对反复咯血的患者,如果咯血量少,可以对症治疗或口服卡巴克洛(安络血)、云南白药。若出血量中等,可静脉给予垂体后叶素或酚妥拉明;若出血量大,经内科治疗无效,可考虑介入栓塞治疗或手术治疗。

 

小量咯血,可予休息、止咳、镇静等,但不应该使用强镇静剂,以免抑制咳嗽反射致血液不能咯出而发生窒息。中等或大量咯血应严格卧床休息,患侧卧位,保证气道开放,注意防止窒息,准备配血。咯血量多的话可以输血。还要格外注意:保证大便顺畅。

 

那何为大咯血呢?

 

2012支扩专家共识指出:一次咯血量超过200 ml或24 h咯血量超过500 ml为大咯血,严重可窒息。

 

200 ml是什么概念呢?

 

病房最大的注射器似乎50 ml,一次性饮水杯一般150 ml,家用饭碗一般有200 ml左右,如果你的患者一次咯血量用碗来盛的话刚好斟满,如果是直接吐地上的话,估计有一滩血,摊开面积大约跟14寸笔记本电脑那么大,毕竟患者不是等有碗盛住的时候才咯血。

 

 

 

 

 

 

大咯血窒息抢救

 

 

1、保持呼吸道通畅:立即用吸引器清除气道内血凝块,若来不及,可用手抠。保持头低足高俯卧位,拍健侧背部,以利血液流出。

 

2、若窒息严重,情况紧急,可考虑气管切开。

 

3、高流量吸氧。

 

 

 

 

 

主要止血药物

 

 

支扩止血药物包括:垂体后叶素、氨基己酸、氨甲苯酸(止血芳酸)、氨甲环酸、酚磺乙胺(止血敏)、血凝酶(邦亭、巴曲亭)、卡巴克洛(安络血)、云南白药、维生素K1、普鲁卡因、酚妥拉明等。

 

 

1、垂体后叶素

 

这是中大咯血首选药物,小量咯血(血丝痰)可能就杀鸡不用宰牛刀了。江湖上人称“内科止血钳”.机制是收缩肺动脉,肺血流减少,从而止血。但要注意其禁忌症(高血压、冠心病、孕妇等),有人认为可以与硝酸甘油等扩血管药物联用,那么就可以较为放心地用在病情相对稳定的高血压、冠心病患者身上。使用方法:5-10 U垂体后叶素加入20-30 ml生理盐水或糖水中缓慢静注(15分钟),然后使用10-20 U加入5% GS 500 ml静滴,一天总量不要超过30-50 U。

 

2、酚妥拉明

 

比较出名的是诺华制药的立其丁针,酚妥拉明是扩血管剂,与垂体后叶素的作用相反,舒张外周小血管,使肺血流量减少,俗称“内放血”,故也可用于咯血治疗。使用方法:酚妥拉明5-10 mg加20-40 ml生理盐水静注,然后10-20 mg加500 ml生理盐水静滴。还有文献报道联用垂体后叶素和酚妥拉明,据报道效果优于单用二者。

 

3、促凝血药

 

是指能加速血液凝固或降低毛细血管通透性,促使出血停止的药物。这部分药物很多,临床上也经常使用,而且常联合使用。但这类药物主要适用于因凝血功能障碍所致的咯血,其他病因引起的咯血也可用,但疗效不确切。所以如果是支扩大出血的话,单用这些药物肯定不行的,但可用来锦上添花,而不是雪中送炭。小的咯血,倒是可单独使用这类药物。

 

促凝血药按作用机理不同可分为以下几种:

 

  1. 可以影响某些凝血因子,促进或回复凝血过程而止血,比如维生素K、凝血酶(巴曲亭、邦亭)、酚磺乙胺(止血敏)等。

 

  1. 通过抑制纤维蛋白溶解系统而止血(抗纤溶药),比如氨基己酸、氨甲苯酸(止血芳酸)、氨甲环酸等。

 

  1. 降低毛细血管通透性的药物,比如卡巴克洛(安络血)等。

 

4、普鲁卡因

 

大量咯血患者,如果使用垂体后叶素有禁忌或者效果不佳,可以使用普鲁卡因,机制是扩张血管、降低肺循环压力,从而止血。用法:0.5%普鲁卡因10 ml(50 mg),加入25% GS 40 ml缓慢静注(切记缓慢),qd/bid,也可用150-300 mg加入5% GS 500 ml静滴。用药前要皮试。

 

广州胸科医院的研究:

 

 

 

 

 

 

止血药影响凝血功能吗?

 

 

有这样一个问题存在,既然这些药物能够止血,那么会否导致血栓形成呢?有血栓栓塞病史、冠心病患者是否适用呢?

 

这个问题应该要区别对待。

 

例如安络血(卡巴克洛),是通过增强毛细血管对损伤的抵抗力,降低毛细血管通透性,促使受损毛细血管端回缩从而止血。所以不影响凝血功能,不是以上患者的禁忌证,但疗效如何还得看病情轻重了。

 

而酚磺乙胺针(止血敏),用得最多,是通过增加血液中血小板数量,增强其聚集性和粘附性,促使血小板释放凝血活性物质,缩短凝血时间,加速血块收缩,也可降低毛细血管通透性,减少血液渗出,从而发挥止血功能。如果用于血小板减少性紫癜,绝对靠谱。若用于支扩咯血效果如何呢?多少是有的,只不过它不会是中坚力量。正因为它的止血机制如上,所以慎用于血栓栓塞性疾病患者,说明书和药典并未说“冠心病”是禁忌症,所以估计影响不大,酌情还是可以选用。

 

 

血凝酶,常用的有有巴曲亭(巴西矛头蝮蛇的蛇毒中分离出)和邦亭(长白山白眉蝮蛇分离得到)。这类药物具有类凝血酶样作用,可以促进出血部位的血小板聚集,释放一系列凝血因子,聚合成难溶性纤维蛋白,促进出血部位的血栓形成和止血。在完整无损的血管内不发生作用,而且不影响血液中凝血酶含量,按理说不会导致血栓形成,但药典还是说:禁用于有血栓或血栓史患者。有过心梗的患者,看来不大适合使用。

 

而氨基己酸、氨甲苯酸(止血芳酸)、氨甲环酸等均为抗纤溶药,应用时要监护血栓形成并发症的可能性,对于由血栓形成倾向者(比如急性心梗)慎用。

 

参考文献

1、成人支气管扩张症诊治专家共识。2012

2、新编药物学。第十七版

3、协和呼吸病学。第二版

4、内科学。第八版

5、药理学。第七版

 

遇到咯血就紧张?这些措施请牢记

原创 2016-03-25 羟考酮

咯血是临床常见的急诊症状,大咯血病人常因窒息而死亡。咯血大多数为呼吸系统和循环系统疾病所致。

一般认为,24 h  咯血量 < 100 ml  为少量咯血,100 ~ 500 ml  为中量咯血,> 500 ml  或一次咯血量 > 100 ml 为大量咯血。

临床上遇到大咯血时常常会令人「神经绷紧」,掌握咯血的处理原则至关重要。

遇到咯血莫惊慌咯血处理原则

 

保持呼吸道通畅,防治气道阻塞,维持生命功能并同时进行病因治疗

  1. 大咯血患者应绝对卧床休息

取患侧卧位,出血部位不明时应取平卧位。鼓励病人将血轻轻咳出,以免造成呼吸道阻塞和肺不张。

  1. 如病人精神过度紧张,可用小剂量镇静剂

如地西泮 2.5 mg,一日 2 次口服,或地西泮针 10 mg 肌注。对频发或剧烈咳嗽者,可给予镇咳药,如喷托维林 25 mg,一日 3 次口服;或依普拉酮 40 mg,口服,一日 3 次。

大咯血时一般不用镇咳剂,如剧咳妨碍止血,可在血液咳出后临时给予可待因 15 ~ 30 mg,口服,一日 1 次 ~ 一日 3 次。

注意:年老体弱、肺功能不全者不宜用镇咳药。禁用吗啡、哌替啶,以免过度抑制咳嗽反射,造成窒息。

 

找出病因  对症下药止血药物应用

 

  1. 垂体后叶素:垂体后叶素 5 ~ 10U 25% 葡萄糖液 20 ~ 40 ml,缓慢静注(10 ~ 15 min),必要时 2 ~ 6 h 可重复;或 10~ 20U 加入 5% 葡萄糖液 250 ~ 500ml 中静滴。

注意:用药过程中,若出现头痛、面色苍白、胸闷、腹痛、便意及血压升高等不良反应时,注意减慢静注或静滴速度。对患有高血压、冠心病、动脉硬化、心力衰竭以及孕妇等,均应慎用或不用。

  1. 血管扩张剂:尤适用于高血压、冠心病、肺心病、心力衰竭及孕妇等患者,应在补足血容量的基础上使用。常用的药物有:

(1)酚妥拉明:可用 10 ~ 20 mg 加入 5% 葡萄糖液 250 ~ 500 ml 静滴,一日 1 次,连用 5 ~ 7 天;

(2)硝酸甘油:可用 5 ~ 10 mg 加入 5% 葡萄糖液 250 ~ 500 ml 静滴,尤适用于与垂体后叶素合用;

(3)M 受体阻滞剂:阿托品 1 mg 或山莨菪碱 10 mg,肌注或皮下注射;

(4)此外亦有氯丙嗪等治疗大咯血。

  1. 巴曲酶(立止血):首次静注与肌注各 1KU,随后每日肌注 1KU。
  2. 糖皮质激素:可用地塞米松 10 ~ 20 mg/d 或氢化考的松 100 ~ 300 mg/d 加入液体中静滴,共 3 ~ 5d 。
  3. 一般止血药:氨基己酸(EACA)6.0 g 5% 葡萄糖液 250 ml 静滴,一日 2 次;或氨甲苯酸(PAMBA)0.1 ~ 0.2 g 25% 葡萄糖液 20 ~ 40 ml 缓慢静注,一日 2 次,或 PAMBA 0.2 g 5% 葡萄糖液 250 ml 中静滴,一日 1 次或一日 2 次。

酚磺乙胺 0.25 g 25% 葡萄糖液 40 ml 静注,一日 1 次或一日 2 次;或酚磺乙胺 0.75 g 5% 葡萄糖液 500 ml 静滴,qd。

此外尚有卡巴克络(安络血)、维生素 K、鱼精蛋白、各种止血粉等。上述药物一般只作为大咯血的辅助治疗药物。

 

不妨试试  介入治疗纤维支气管镜下止血

 

及早进行纤支镜检查,可以明确出血部位,清除气道内的陈血,配合血管收缩剂、凝血酶、气囊填塞等方法进行有效地止血。

  1. 支气管灌洗法:采用 4℃ 左右的冷盐水 20 ~ 50 ml,通过纤维支气管镜注入出血的肺段,留置 30 ~ 60s 后吸出,连续数次。一般每个病人所需的灌洗液总量以 100 ~ 500 ml 为宜。
  2. 局部用药:通过纤维支气管镜将(1∶10000)肾上腺素冷盐水 1 ~ 2 ml,或(1000U/ml)凝血酶溶液 5 ~ 10 ml 滴注到出血部位。
  3. 气囊填塞:经纤维支气管镜将 Fogarty 气囊导管送至出血部位的肺段或亚段支气管后,通过导管向气囊内充气或充水,致使出血部位的支气管填塞,达到止血的目的。

一般气囊留置 24 ~ 48 h 以后,放松气囊,观察几小时后未见进一步出血即可拔管。

 

除了药物和介入  还有啥?支气管动脉栓塞术

 

适用于双侧病变或多部位出血,心、肺功能较差不能耐受手术或晚期肺癌侵及纵隔和大血管者。

一般应在纤支镜确定出血部位,有活动性出血,出血时间 < 12 h 方可考虑进行。

注意:当造影显示,脊髓动脉是从出血的支气管动脉发出时,栓塞是禁忌的。

放射治疗

有文献报道,对不适合手术及支气管动脉栓塞的晚期肺癌及部分肺部曲菌感染引起大咯血病人,局限性放射治疗可能有效。

手术治疗

对部分虽经积极的保守治疗,仍难以止血,且其咯血量之大直接威胁生命的患者,应考虑外科手术治疗。

  1. 适应证:24 h 咯血量超过 1500 ml,或 24 h 内 1 次咯血量达 500 ml,经内科治疗无止血趋势;反复大咯血,有引起窒息先兆时;一叶肺或一侧肺有明确的慢性不可逆性病变(如支气管扩张、空洞性肺结核、肺脓肿、肺曲菌球等)。
  2. 手术禁忌证:两肺广泛的弥漫性病变(如两肺广泛支气管扩张,多发性支气管肺囊肿等);全身情况差,心、肺功能代偿不全;非原发性肺部病变所引起的咯血。

附:大咯血紧急处理流程图

编辑:王妍

 

 

 

咯血防治七要素,必须谨记!

2017-01-21

 

来源:HAOYISHENG

 

导言

咯血可分痰中带血、少量咯血(每日咯血量少于100毫升)、中等量咯血(每日咯血量100~500毫升)和大咯血(每日咯血量达500毫升以上)。痰中带血丝或小血块,多由于黏膜或病灶毛细血管渗透性增高,血液渗出所致,大咯血,可由于呼吸道内小动脉瘤破裂或因。

 

咯血的病因

 

支气管疾病(20%):常见的有支气管扩张(结核性或非结核性),慢性支气管炎,支气管内膜结核,支气管癌(原发性肺癌)等,较少见的有良性支气管瘤,支气管内结石,支气管非特异性溃疡等。

 

肺部疾病(25%):常见的有肺结核,肺炎,肺脓肿等,较少见的有肺瘀血,肺梗塞,恶性肿瘤转移,肺囊肿,肺真菌病,肺吸虫病等,肺结核是最常见的咯血原因之一。

 

心血管疾病(20%):较常见的是二尖瓣狭窄所致的咯血,某些先天性心脏病如房间隔缺损,动脉导管未闭等引起肺动脉高压时,也可发生咯血。

 

其他(10%):血液病(如血小板减少性紫癜,白血病,血友病等);急性传染病(如肺出血型钩端螺旋体病,流行性出血热等);结缔组织病(如结节性多动脉炎);子宫内膜异位症等。

 

咯血的治疗

 

一、一般疗法:

 

1、镇静、休息和对症治疗;

 

2、中量咯血者,应定时测量血压、脉搏、呼吸。鼓励患者轻微咳嗽,将血液咯出,以免滞留于呼吸道内。为防止患者用力大便,加重咯血,应保持大便通畅。

 

3、对大咯血伴有休克的患者,应注意保温。对有高热患者,胸部或头部可置冰袋,有利降温止血。须注意患者早期窒息迹象的发现,做好抢救室息的准备。

 

4、大咯血窒息时,应立即体位引流,尽量倒出积血,或用吸引器将喉或气管内的积血吸出。

 

二、大咯血的紧急处理:

 

1、保证气道开放;

 

2、安排实验室检查:包括全血计数,分类及血小板计数,血细胞容积测定,动脉血气分析,凝血酶原时间和不完全促凝血激酶时间测定,胸部CT检查;

 

3、配血:在适当时间用新鲜冰冻血浆纠正基础凝血病;

 

4、适当应用止咳、镇静剂:如用硫酸可待因,每次30mg,肌注,每3~6h一次,以减少咳嗽。用安定以减少焦虑,每次10mg,肌注;

 

5、应用静脉注射药物:慢性阻塞性肺疾患者用支气管扩张剂;如有指征,用抗生素,止血药物的应用。

 

三、止血药的应用:

 

1、垂体后叶素,这是中大咯血首选药物,小量咯血(血丝痰)可能就杀鸡不用宰牛刀了。江湖上人称“内科止血钳”.机制是收缩肺动脉,肺血流减少,从而止血。但要注意其禁忌症(高血压、冠心病、孕妇等),有人认为可以与硝酸甘油等扩血管药物联用,那么就可以较为放心地用在病情相对稳定的高血压、冠心病患者身上。使用方法:5-10 U垂体后叶素加入20-30 ml生理盐水或糖水中缓慢静注(15分钟),然后使用10-20 U加入5% GS 500 ml静滴,一天总量不要超过30-50 U。

 

2、酚妥拉明,比较出名的是诺华制药的立其丁针,酚妥拉明是扩血管剂,与垂体后叶素的作用相反,舒张外周小血管,使肺血流量减少,俗称“内放血”,故也可用于咯血治疗。使用方法:酚妥拉明5-10 mg加20-40 ml生理盐水静注,然后10-20 mg加500 ml生理盐水静滴。还有文献报道联用垂体后叶素和酚妥拉明,据报道效果优于单用二者。

 

3、普鲁卡因用于大量咯血患者,如果使用垂体后叶素有禁忌或者效果不佳,可以使用普鲁卡因,机制是扩张血管、降低肺循环压力,从而止血。用法:0.5%普鲁卡因10 ml(50 mg),加入25% GS 40 ml缓慢静注(切记缓慢),qd/bid,也可用150-300 mg加入5% GS 500 ml静滴。用药前要皮试。

 

4、促凝血药按作用机理不同可分为这几种:A. 可以影响某些凝血因子,促进或回复凝血过程而止血,比如维生素K、凝血酶(巴曲亭、邦亭)、酚磺乙胺(止血敏)等。B. 通过抑制纤维蛋白溶解系统而止血(抗纤溶药),比如氨基己酸、氨甲苯酸(止血芳酸)、氨甲环酸等。C. 降低毛细血管通透性的药物,比如卡巴克洛(安络血)等。

 

四、紧急外科手术治疗

 

五、支气管镜止血

 

六、选择性肺动脉栓塞术

 

七、中医治疗方法

 

预防咯血七要素:

 

1、预防感冒外出时要根据天气变化增加衣服,防止受寒感冒;

 

2、注意饮食,饮食以富含维生素的食物为首选;

 

3、“管理空气”房间经常通风,保持适宜温度(一般18~25℃)和湿度(一般40%~70%);

 

4、锻炼身体要进行适度的体育锻炼和呼吸功能锻炼;

 

5、备急救药家里要备小药箱,尤其要备足止咳药物、止血药物、镇静的药物,定期检查防止药物过期;

 

6、戒烟,限酒患有呼吸道疾病的患者,一定要戒烟;限酒,以减少发生咯血的诱因;

 

7、预防咯血还要注意修身养性,避免大喜大悲。

 

支气管扩张咯血的药物治疗,收藏!

2017-01-11

本文主要介绍药物止血。

 

 

作者 | 李鸿政

来源 | 医学界呼吸频道

 

支扩咯血可为小量咯血,表现为血丝痰,也可能是大咯血,一口一口往外涌。预防和治疗大咯血非常重要,止血措施包括药物、介入、外科手术。笔者年资尚幼,见到或亲自管理的需要介入或外科处理的大咯血毕竟还少,所以本文主要介绍药物止血。

 

 

支扩止血原则

 

笔者认为第八版《内科学》关于支扩止血的原则很不错:对反复咯血的患者,如果咯血量少,可以对症治疗或口服卡巴克洛(安络血)、云南白药。若出血量中等,可静脉给予垂体后叶素或酚妥拉明;若出血量大,经内科治疗无效,可考虑介入栓塞治疗或手术治疗。

 

小量咯血,可予休息、止咳、镇静等,但不应该使用强镇静剂,以免抑制咳嗽反射致血液不能咯出而发生窒息。中等或大量咯血应严格卧床休息,患侧卧位,保证气道开放,注意防止窒息,准备配血。咯血量多的话可以输血。还要格外注意:保证大便顺畅。

 

那何为大咯血呢?

 

2012支扩专家共识指出:一次咯血量超过200 ml或24 h咯血量超过500 ml为大咯血,严重可窒息。

 

200 ml是什么概念呢?

 

病房最大的注射器似乎50 ml,一次性饮水杯一般150 ml,家用饭碗一般有200 ml左右,如果你的患者一次咯血量用碗来盛的话刚好斟满,如果是直接吐地上的话,估计有一滩血,摊开面积大约跟14寸笔记本电脑那么大,毕竟患者不是等有碗盛住的时候才咯血。

 

 

大咯血窒息抢救

 

1、保持呼吸道通畅:立即用吸引器清除气道内血凝块,若来不及,可用手抠。保持头低足高俯卧位,拍健侧背部,以利血液流出。

 

2、若窒息严重,情况紧急,可考虑气管切开。

 

3、高流量吸氧。

 

 

主要止血药物

 

支扩止血药物包括:垂体后叶素、氨基己酸、氨甲苯酸(止血芳酸)、氨甲环酸、酚磺乙胺(止血敏)、血凝酶(邦亭、巴曲亭)、卡巴克洛(安络血)、云南白药、维生素K1、普鲁卡因、酚妥拉明等。

 

1、垂体后叶素

 

这是中大咯血首选药物,小量咯血(血丝痰)可能就杀鸡不用宰牛刀了。江湖上人称“内科止血钳”.机制是收缩肺动脉,肺血流减少,从而止血。但要注意其禁忌症(高血压、冠心病、孕妇等),有人认为可以与硝酸甘油等扩血管药物联用,那么就可以较为放心地用在病情相对稳定的高血压、冠心病患者身上。使用方法:5-10 U垂体后叶素加入20-30 ml生理盐水或糖水中缓慢静注(15分钟),然后使用10-20 U加入5% GS 500 ml静滴,一天总量不要超过30-50 U。

 

2、酚妥拉明

 

比较出名的是诺华制药的立其丁针,酚妥拉明是扩血管剂,与垂体后叶素的作用相反,舒张外周小血管,使肺血流量减少,俗称“内放血”,故也可用于咯血治疗。使用方法:酚妥拉明5-10 mg加20-40 ml生理盐水静注,然后10-20 mg加500 ml生理盐水静滴。还有文献报道联用垂体后叶素和酚妥拉明,据报道效果优于单用二者。

 

3、促凝血药

 

是指能加速血液凝固或降低毛细血管通透性,促使出血停止的药物。这部分药物很多,临床上也经常使用,而且常联合使用。但这类药物主要适用于因凝血功能障碍所致的咯血,其他病因引起的咯血也可用,但疗效不确切。所以如果是支扩大出血的话,单用这些药物肯定不行的,但可用来锦上添花,而不是雪中送炭。小的咯血,倒是可单独使用这类药物。

 

促凝血药按作用机理不同可分为以下几种:

 

  1. 可以影响某些凝血因子,促进或回复凝血过程而止血,比如维生素K、凝血酶(巴曲亭、邦亭)、酚磺乙胺(止血敏)等。

 

  1. 通过抑制纤维蛋白溶解系统而止血(抗纤溶药),比如氨基己酸、氨甲苯酸(止血芳酸)、氨甲环酸等。

 

  1. 降低毛细血管通透性的药物,比如卡巴克洛(安络血)等。

 

4、普鲁卡因

 

大量咯血患者,如果使用垂体后叶素有禁忌或者效果不佳,可以使用普鲁卡因,机制是扩张血管、降低肺循环压力,从而止血。用法:0.5%普鲁卡因10 ml(50 mg),加入25% GS 40 ml缓慢静注(切记缓慢),qd/bid,也可用150-300 mg加入5% GS 500 ml静滴。用药前要皮试。

 

广州胸科医院钟洪兰等人的研究:

 

 

 

止血药影响凝血功能吗?

 

有这样一个问题存在,既然这些药物能够止血,那么会否导致血栓形成呢?有血栓栓塞病史、冠心病患者是否适用呢?

 

这个问题应该要区别对待。

 

例如安络血(卡巴克洛),是通过增强毛细血管对损伤的抵抗力,降低毛细血管通透性,促使受损毛细血管端回缩从而止血。所以不影响凝血功能,不是以上患者的禁忌证,但疗效如何还得看病情轻重了。

 

而酚磺乙胺针(止血敏),用得最多,是通过增加血液中血小板数量,增强其聚集性和粘附性,促使血小板释放凝血活性物质,缩短凝血时间,加速血块收缩,也可降低毛细血管通透性,减少血液渗出,从而发挥止血功能。如果用于血小板减少性紫癜,绝对靠谱。若用于支扩咯血效果如何呢?多少是有的,只不过它不会是中坚力量。正因为它的止血机制如上,所以慎用于血栓栓塞性疾病患者,说明书和药典并未说“冠心病”是禁忌症,所以估计影响不大,酌情还是可以选用。

 

血凝酶,常用的有有巴曲亭(巴西矛头蝮蛇的蛇毒中分离出)和邦亭(长白山白眉蝮蛇分离得到)。这类药物具有类凝血酶样作用,可以促进出血部位的血小板聚集,释放一系列凝血因子,聚合成难溶性纤维蛋白,促进出血部位的血栓形成和止血。在完整无损的血管内不发生作用,而且不影响血液中凝血酶含量,按理说不会导致血栓形成,但药典还是说:禁用于有血栓或血栓史患者。有过心梗的患者,看来不大适合使用。

 

而氨基己酸、氨甲苯酸(止血芳酸)、氨甲环酸等均为抗纤溶药,应用时要监护血栓形成并发症的可能性,对于由血栓形成倾向者(比如急性心梗)慎用。

 

参考文献

1、成人支气管扩张症诊治专家共识。2012

2、新编药物学。第十七版

3、协和呼吸病学。第二版

4、内科学。第八版

5、药理学。第七版

 

 

输液反应抢救流程

2013-08-30 护士学习笔记 护士学习笔记

 

输液反应抢救流程

一、过敏性休克的抢救程序

过敏性休克 0.1%盐酸肾上腺素0.5-1.0毫升静注、继以1毫升肌注或皮下注射、必要时重复抗组织胺药:如非那根25~50毫克肌注保证呼吸道通畅,必要时气管切开、吸氧氢化可的松200~400毫克加入100毫升葡萄糖液中静滴酌情选用血管活性药。

过敏性休克诊断要点及抢救措施

诊断:1、有过敏接触史

2、表现胸闷、喉头堵塞感、继而呼吸困难、紫绀、濒死感,严重者可咳出粉红色泡沫样痰;

3、常有剧烈的肠绞痛,恶心、呕吐、或腹泻;

4、意识障碍,四肢麻木、抽搐、失语、大小便失禁、脉细弱、血压下降

抢救:1、立即应用肾上腺素;

2、静脉快速注入肾上腺皮质激素;

3、扩容;

4、吸氧或高压给氧;

5、给予钙剂及抗组织胺药物;

6、及时处理喉头水肿、肺水肿、脑水肿等;

措施:1、0.1%肾上腺素0.5~1.0毫升肌注或静注;

2、去甲肾上腺素1~4毫克溶于500毫升溶液中静滴;

3、地塞米松10~20毫克加5%葡萄糖100毫升(静滴);

4、10%葡萄糖酸钙20毫升,静脉缓注;5、氨茶碱0.25克加50%糖40毫升静脉缓注;

6、平衡晶水:500~1000毫升静滴。

二、肺水肿诊断要点及抢救措施

诊断;1、严重的呼吸困难,端坐呼吸,口唇发绀,大汗淋漓;

2、阵发性咳嗽,伴有白色或粉红色泡沫样痰;

3、肺部可闻及湿性罗音与鼾鸣声或大量痰鸣音;

抢救:1、吸氧或高压给氧;

2、选用血管扩张剂;

3、选用强心、利尿剂;

4、给激素药物;

5、四肢结扎、半坐位。

急救;1、吗啡10毫克,皮下注射;

2、西地兰0.4~0.6毫克加50%糖20毫升静脉缓注;

3、速尿40毫克加50%糖20毫升(静脉缓注);

4、硝酸甘油0.5毫克或硝酸异山梨醇10毫克舌下含服;

5、硝普钠5~10毫克与5%糖100毫升(静缓滴)直至症状体征消失(注意血压)

6、酚妥拉明1.5~3.0毫克,50%糖40毫升(10分钟静注完)

三、输液反应和防治

输液反应:

(一)反热反应,症状:发冷、寒战和发热,严重者初起即寒战、继之高热达40-410C并有恶心、呕吐、头痛、脉速等症状;

防治:减慢滴注速度或停止输液,并通知医生;

(二)(肺水肿)循环负荷过量:症状:突然出现呼吸困难气促、咳嗽、泡沫痰或泡沫血性痰、肺部出现湿罗音。

防治:(1)输液过程中注意滴注速度不宜过快,液量不可过多;

(2)如发现症状须立即使病员端坐,两腿下垂,减少静脉回流;

(3)加压给氧,使氧气经20~30%酒精湿化后吸入;

(4)按医嘱给镇静剂和扩血管药物及毛地黄等强心剂;

(5)必要时四肢轮流结扎;

(三)静脉炎症状:出现条索状红线、局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛。

防治:(1)严格执行无菌技术操作,对血管刺激的药物,要有计划更换注射部位。

(2)患肢抬高并制动,局部用95%酒精或50%硫酸镁行热湿敷;

(四)空气栓塞症状:病员胸部感到异常不适,发生呼吸困难和严重紫绀,听诊心前区可闻及响亮的,持续的“水泡声”

防治:(1)置病有左侧卧位和头低足高位;

(2)氧气吸入;

(3)加压输液时严密观察;护士不得离开病员。

输液反应谨慎处理

输液反应有危险,谨慎处理莫慌乱。输液反应是医疗活动中极为常见的现象,其本身并无致死性。但它可诱导病人基楚疾病恶化而带来生命危险。临床中应重在防范;一旦发生,判断要准确,处置要果断。

一、输液反应发生的原因

㈠是液体与药品质量不过关:液体或药品在生产过程中把关不严,混入了致热源。致热源进入人体导致寒战发热反应;

㈡是液体配制程序不过关:护士在液体配制过程中麻痹大意,未能履行“三查七对”,对液体外观未予仔细查验;或来作到“一人一管”、“一液一管”,用同一支注射器给多人或多组液体配制药液,致医源性致热源输入人体;

㈢是液体与体温温差过大:临床中输液反应常发生于酷热或寒冷季节。如果存放液体的房间,冬天供暖不足,夏天制冷过度,都会使液体温度过凉,使液体与人体温差加大,过凉的液体输入人体而导致输液反应;㈣是输液速度过快:凉的液体快速进入人体而致输液反应;㈤是液体论配伍过杂:如果一组液体中加入药物品种过多,药品之间产生肉眼不可见的化学反应,生成致热原而致输液反应。如有的一组液体中加入青霉素、病毒唑、双黄连或穿琥宁、地塞米松等,加上液体本身的药物成分共5–6种之多,实属不当,这都有利于输液反应的发生。

二、防范

针对上述原因,对其防范应当不难。但在某市,以往每年都有因输液反应致死事件发生,在日常工作中一旦发生输液反应医生护士都很被动,为此而产生的医疗纠纷也不少。所以,还必须强调:㈠,把好药品质量关:选购质量保障体系完好的厂家产品,选购不易发生输液反应的液体;㈡把好液体配制关:每一位护士严格执行“三查七对”,在操作前都养成先把液体瓶倒过来晃一晃、对着窗口看一看(看有无杂质及混浊)、把住瓶盖转一转(看瓶盖是否松动)、配好液体再晃一晃看一看的好习惯;㈢,坚持“一人一管”、“一液一管”;㈣,缩小液体与体温的温差:若液体瓶子太凉则不宜急用,适当升温最好;㈤,输液速度要慢;㈥,液体配伍应避繁就简,尤其中药针剂最好不与西药配伍混合,如要用,必须有文献资料支持作依据,不可凭经验或想当然。

三、准确判断

简单说,输液反应就是热源反应所致的寒战高热,与“速发型过敏反应”不同。虽然二者在刚发生时都有面色苍白、胸闷、恶心等前驱表现,但前者发冷寒战更突出,约10–15分钟后面色潮红,寒战过后或同时出现高热、超高热,临床发展以分钟计,与后者相比相对较平稳;而后者的本质是速发型过敏性休克,其前驱症状发生数秒、数十秒后即出现面色苍灰、恶心呕吐、冷汗淋漓、瘫倒下去、呼吸浅促、脉博细速、频死感、昏厥、心跳呼吸骤停,是一种骤然哀竭,其临床过程以秒计,与前者相比要急骤得多,无寒战高热过程。

四、果断处理

一旦发生输液反应,

㈠、不要拨掉静脉针头,一定保留好静脉通道,以备抢救用药。一旦拨掉静脉通道,当病人需抢救时再建静脉通道,会错过抢救时机;

㈡、换上一套新的输液器管道及与原液体性质不同的液体(如原来是糖水则换成生理盐水),可暂不加药,待病情稳定后再议加药;

㈢、五联用药:①吸氧;②静注地塞米松10–15mg(小儿0.5-1mg/kg.次)或氢化可的松100mg(小儿5–10mg/kg.次);③肌注或静注苯海拉明20–40mg(小儿0.5–1mg/kg.次);④肌注复方氨基比林2ml(小儿0.1ml/kg.次)或口服布洛芬悬液;⑤如未梢发凉或皮色苍白可肌注或静注654-2 5mg(小儿0.1–0.5mg/kg.次)。一般在用药30分钟后汗出热退而平稳下来。

至于输液反应时皮下注射肾上腺素则应慎重。原因是输液反应不是速发型过敏反应,用肾上腺素违背了输液反应的病理机制,肾上腺素是儿茶酚胺类药物,有快速升压效应,用于速发型过敏反应是正确的;另外,肾上腺素的升压效应会使原有高血压的病人病情恶化。当然,在一时不能判断出是输液反应还是速发型过敏反应时,小心使用也未尝不可;在输液反应又合并血压急速下降时使用也是对的。

至于烦躁不安时镇静剂的使用也应慎重。实践证明,输液反应经上述处理大多能很快安静下来,不再需要用镇静剂;对这种病人用镇静剂也会掩盖病情变化

 

医护人员必转:详细的输液反应抢救流程

2015-04-24 医药卫生报 医药卫生报

一、过敏性休克的抢救程序

过敏性休克 0.1%盐酸肾上腺素0.5-1.0毫升静注、继以1毫升肌注或皮下注射、必要时重复抗组织胺药:如非那根25~50毫克肌注保证呼吸道通畅,必要时气管切开、吸氧氢化可的松200~400毫克加入100毫升葡萄糖液中静滴酌情选用血管活性药。

过敏性休克诊断要点及抢救措施

诊断:
1、有过敏接触史
2、表现胸闷、喉头堵塞感、继而呼吸困难、紫绀、濒死感,严重者可咳出粉红色泡沫样痰;
3、常有剧烈的肠绞痛,恶心、呕吐、或腹泻;
4、意识障碍,四肢麻木、抽搐、失语、大小便失禁、脉细弱、血压下降

抢救:
1、立即应用肾上腺素;
2、静脉快速注入肾上腺皮质激素;
3、扩容;
4、吸氧或高压给氧;
5、给予钙剂及抗组织胺药物;
6、及时处理喉头水肿、肺水肿、脑水肿等;

措施:
1、0.1%肾上腺素0.5~1.0毫升肌注或静注;
2、去甲肾上腺素1~4毫克溶于500毫升溶液中静滴;
3、地塞米松10~20毫克加5%葡萄糖100毫升(静滴);
4、10%葡萄糖酸钙20毫升,静脉缓注;
5、氨茶碱0.25克加50%糖40毫升静脉缓注;
6、平衡晶水:500~1000毫升静滴。

二、肺水肿诊断要点及抢救措施

诊断:
1、严重的呼吸困难,端坐呼吸,口唇发绀,大汗淋漓;
2、阵发性咳嗽,伴有白色或粉红色泡沫样痰;
3、肺部可闻及湿性罗音与鼾鸣声或大量痰鸣音;

抢救:
1、吸氧或高压给氧;
2、选用血管扩张剂;
3、选用强心、利尿剂;
4、给激素药物;
5、四肢结扎、半坐位。

急救;
1、吗啡10毫克,皮下注射;
2、西地兰0.4~0.6毫克加50%糖20毫升静脉缓注;
3、速尿40毫克加50%糖20毫升(静脉缓注);
4、硝酸甘油0.5毫克或硝酸异山梨醇10毫克舌下含服;
5、硝普钠5~10毫克与5%糖100毫升(静缓滴)直至症状体征消失(注意血压)
6、酚妥拉明1.5~3.0毫克,50%糖40毫升(10分钟静注完)

三、输液反应和防治

输液反应:

(一)反热反应,症状:发冷、寒战和发热,严重者初起即寒战、继之高热达40-410C并有恶心、呕吐、头痛、脉速等症状;防治:减慢滴注速度或停止输液,并通知医生;

(二)(肺水肿)循环负荷过量:症状:突然出现呼吸困难气促、咳嗽、泡沫痰或泡沫血性痰、肺部出现湿罗音。
防治:
(1)输液过程中注意滴注速度不宜过快,液量不可过多;
(2)如发现症状须立即使病员端坐,两腿下垂,减少静脉回流;
(3)加压给氧,使氧气经20~30%酒精湿化后吸入;
(4)按医嘱给镇静剂和扩血管药物及毛地黄等强心剂;
(5)必要时四肢轮流结扎;

(三)静脉炎症状:出现条索状红线、局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛。

防治:
(1)严格执行无菌技术操作,对血管刺激的药物,要有计划更换注射部位。
(2)患肢抬高并制动,局部用95%酒精或50%硫酸镁行热湿敷;

(四)空气栓塞症状:病员胸部感到异常不适,发生呼吸困难和严重紫绀,听诊心前区可闻及响亮的,持续的“水泡声”

防治:
(1)置病有左侧卧位和头低足高位;
(2)氧气吸入;
(3)加压输液时严密观察;护士不得离开病员。

 

输液反应谨慎处理:输液反应有危险,谨慎处理莫慌乱。输液反应是医疗活动中极为常见的现象,其本身并无致死性。但它可诱导病人基楚疾病恶化而带来生命危险。临床中应重在防范;一旦发生,判断要准确,处置要果断。

一、输液反应发生的原因

(一)是液体与药品质量不过关:液体或药品在生产过程中把关不严,混入了致热源。致热源进入人体导致寒战发热反应;

 

(二)是液体配制程序不过关:护士在液体配制过程中麻痹大意,未能履行“三查七对”,对液体外观未予仔细查验;或来作到“一人一管”、“一液一管”,用同一支注射器给多人或多组液体配制药液,致医源性致热源输入人体;

 

(三)是液体与体温温差过大:临床中输液反应常发生于酷热或寒冷季节。如果存放液体的房间,冬天供暖不足,夏天制冷过度,都会使液体温度过凉,使液体与人体温差加大,过凉的液体输入人体而导致输液反应;㈣是输液速度过快:凉的液体快速进入人体而致输液反应;㈤是液体论配伍过杂:如果一组液体中加入药物品种过多,药品之间产生肉眼不可见的化学反应,生成致热原而致输液反应。如有的一组液体中加入青霉素、病毒唑、双黄连或穿琥宁、地塞米松等,加上液体本身的药物成分共5–6种之多,实属不当,这都有利于输液反应的发生。

二、防范

针对上述原因,对其防范应当不难。但在某市,以往每年都有因输液反应致死事件发生,在日常工作中一旦发生输液反应医生护士都很被动,为此而产生的医疗纠纷也不少。所以,还必须强调:

(一),把好药品质量关:选购质量保障体系完好的厂家产品,选购不易发生输液反应的液体;

(二)把好液体配制关:每一位护士严格执行“三查七对”,在操作前都养成先把液体瓶倒过来晃一晃、对着窗口看一看(看有无杂质及混浊)、把住瓶盖转一转(看瓶盖是否松动)、配好液体再晃一晃看一看的好习惯;

(三)坚持“一人一管”、“一液一管”;

(四)缩小液体与体温的温差:若液体瓶子太凉则不宜急用,适当升温最好;

(五)输液速度要慢;

(六)液体配伍应避繁就简,尤其中药针剂最好不与西药配伍混合,如要用,必须有文献资料支持作依据,不可凭经验或想当然。

三、准确判断

简单说,输液反应就是热源反应所致的寒战高热,与“速发型过敏反应”不同。虽然二者在刚发生时都有面色苍白、胸闷、恶心等前驱表现,但前者发冷寒战更突出,约10–15分钟后面色潮红,寒战过后或同时出现高热、超高热,临床发展以分钟计,与后者相比相对较平稳;而后者的本质是速发型过敏性休克,其前驱症状发生数秒、数十秒后即出现面色苍灰、恶心呕吐、冷汗淋漓、瘫倒下去、呼吸浅促、脉博细速、频死感、昏厥、心跳呼吸骤停,是一种骤然哀竭,其临床过程以秒计,与前者相比要急骤得多,无寒战高热过程。

四、果断处理

一旦发生输液反应,

(一)不要拨掉静脉针头,一定保留好静脉通道,以备抢救用药。一旦拨掉静脉通道,当病人需抢救时再建静脉通道,会错过抢救时机;

(二)换上一套新的输液器管道及与原液体性质不同的液体(如原来是糖水则换成生理盐水),可暂不加药,待病情稳定后再议加药;

(三)五联用药:①吸氧;②静注地塞米松10–15mg(小儿0.5-1mg/kg.次)或氢化可的松100mg(小儿5–10mg/kg.次);③肌注或静注苯海拉明20–40mg(小儿0.5–1mg/kg.次);④肌注复方氨基比林2ml(小儿0.1ml/kg.次)或口服布洛芬悬液;⑤如未梢发凉或皮色苍白可肌注或静注654-2 5mg(小儿0.1–0.5mg/kg.次)。一般在用药30分钟后汗出热退而平稳下来。

至于输液反应时皮下注射肾上腺素则应慎重。原因是输液反应不是速发型过敏反应,用肾上腺素违背了输液反应的病理机制,肾上腺素是儿茶酚胺类药物,有快速升压效应,用于速发型过敏反应是正确的;另外,肾上腺素的升压效应会使原有高血压的病人病情恶化。当然,在一时不能判断出是输液反应还是速发型过敏反应时,小心使用也未尝不可;在输液反应又合并血压急速下降时使用也是对的。

至于烦躁不安时镇静剂的使用也应慎重。实践证明,输液反应经上述处理大多能很快安静下来,不再需要用镇静剂;对这种病人用镇静剂也会掩盖病情变化。

 

输液反应抢救流程

2013-08-30 护士学习笔记 护士学习笔记

 

输液反应抢救流程

一、过敏性休克的抢救程序

过敏性休克 0.1%盐酸肾上腺素0.5-1.0毫升静注、继以1毫升肌注或皮下注射、必要时重复抗组织胺药:如非那根25~50毫克肌注保证呼吸道通畅,必要时气管切开、吸氧氢化可的松200~400毫克加入100毫升葡萄糖液中静滴酌情选用血管活性药。

过敏性休克诊断要点及抢救措施

诊断:1、有过敏接触史

2、表现胸闷、喉头堵塞感、继而呼吸困难、紫绀、濒死感,严重者可咳出粉红色泡沫样痰;

3、常有剧烈的肠绞痛,恶心、呕吐、或腹泻;

4、意识障碍,四肢麻木、抽搐、失语、大小便失禁、脉细弱、血压下降

抢救:1、立即应用肾上腺素;

2、静脉快速注入肾上腺皮质激素;

3、扩容;

4、吸氧或高压给氧;

5、给予钙剂及抗组织胺药物;

6、及时处理喉头水肿、肺水肿、脑水肿等;

措施:1、0.1%肾上腺素0.5~1.0毫升肌注或静注;

2、去甲肾上腺素1~4毫克溶于500毫升溶液中静滴;

3、地塞米松10~20毫克加5%葡萄糖100毫升(静滴);

4、10%葡萄糖酸钙20毫升,静脉缓注;5、氨茶碱0.25克加50%糖40毫升静脉缓注;

6、平衡晶水:500~1000毫升静滴。

二、肺水肿诊断要点及抢救措施

诊断;1、严重的呼吸困难,端坐呼吸,口唇发绀,大汗淋漓;

2、阵发性咳嗽,伴有白色或粉红色泡沫样痰;

3、肺部可闻及湿性罗音与鼾鸣声或大量痰鸣音;

抢救:1、吸氧或高压给氧;

2、选用血管扩张剂;

3、选用强心、利尿剂;

4、给激素药物;

5、四肢结扎、半坐位。

急救;1、吗啡10毫克,皮下注射;

2、西地兰0.4~0.6毫克加50%糖20毫升静脉缓注;

3、速尿40毫克加50%糖20毫升(静脉缓注);

4、硝酸甘油0.5毫克或硝酸异山梨醇10毫克舌下含服;

5、硝普钠5~10毫克与5%糖100毫升(静缓滴)直至症状体征消失(注意血压)

6、酚妥拉明1.5~3.0毫克,50%糖40毫升(10分钟静注完)

三、输液反应和防治

输液反应:

(一)反热反应,症状:发冷、寒战和发热,严重者初起即寒战、继之高热达40-410C并有恶心、呕吐、头痛、脉速等症状;

防治:减慢滴注速度或停止输液,并通知医生;

(二)(肺水肿)循环负荷过量:症状:突然出现呼吸困难气促、咳嗽、泡沫痰或泡沫血性痰、肺部出现湿罗音。

防治:(1)输液过程中注意滴注速度不宜过快,液量不可过多;

(2)如发现症状须立即使病员端坐,两腿下垂,减少静脉回流;

(3)加压给氧,使氧气经20~30%酒精湿化后吸入;

(4)按医嘱给镇静剂和扩血管药物及毛地黄等强心剂;

(5)必要时四肢轮流结扎;

(三)静脉炎症状:出现条索状红线、局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛。

防治:(1)严格执行无菌技术操作,对血管刺激的药物,要有计划更换注射部位。

(2)患肢抬高并制动,局部用95%酒精或50%硫酸镁行热湿敷;

(四)空气栓塞症状:病员胸部感到异常不适,发生呼吸困难和严重紫绀,听诊心前区可闻及响亮的,持续的“水泡声”

防治:(1)置病有左侧卧位和头低足高位;

(2)氧气吸入;

(3)加压输液时严密观察;护士不得离开病员。

输液反应谨慎处理

输液反应有危险,谨慎处理莫慌乱。输液反应是医疗活动中极为常见的现象,其本身并无致死性。但它可诱导病人基楚疾病恶化而带来生命危险。临床中应重在防范;一旦发生,判断要准确,处置要果断。

一、输液反应发生的原因

㈠是液体与药品质量不过关:液体或药品在生产过程中把关不严,混入了致热源。致热源进入人体导致寒战发热反应;

㈡是液体配制程序不过关:护士在液体配制过程中麻痹大意,未能履行“三查七对”,对液体外观未予仔细查验;或来作到“一人一管”、“一液一管”,用同一支注射器给多人或多组液体配制药液,致医源性致热源输入人体;

㈢是液体与体温温差过大:临床中输液反应常发生于酷热或寒冷季节。如果存放液体的房间,冬天供暖不足,夏天制冷过度,都会使液体温度过凉,使液体与人体温差加大,过凉的液体输入人体而导致输液反应;㈣是输液速度过快:凉的液体快速进入人体而致输液反应;㈤是液体论配伍过杂:如果一组液体中加入药物品种过多,药品之间产生肉眼不可见的化学反应,生成致热原而致输液反应。如有的一组液体中加入青霉素、病毒唑、双黄连或穿琥宁、地塞米松等,加上液体本身的药物成分共5–6种之多,实属不当,这都有利于输液反应的发生。

二、防范

针对上述原因,对其防范应当不难。但在某市,以往每年都有因输液反应致死事件发生,在日常工作中一旦发生输液反应医生护士都很被动,为此而产生的医疗纠纷也不少。所以,还必须强调:㈠,把好药品质量关:选购质量保障体系完好的厂家产品,选购不易发生输液反应的液体;㈡把好液体配制关:每一位护士严格执行“三查七对”,在操作前都养成先把液体瓶倒过来晃一晃、对着窗口看一看(看有无杂质及混浊)、把住瓶盖转一转(看瓶盖是否松动)、配好液体再晃一晃看一看的好习惯;㈢,坚持“一人一管”、“一液一管”;㈣,缩小液体与体温的温差:若液体瓶子太凉则不宜急用,适当升温最好;㈤,输液速度要慢;㈥,液体配伍应避繁就简,尤其中药针剂最好不与西药配伍混合,如要用,必须有文献资料支持作依据,不可凭经验或想当然。

三、准确判断

简单说,输液反应就是热源反应所致的寒战高热,与“速发型过敏反应”不同。虽然二者在刚发生时都有面色苍白、胸闷、恶心等前驱表现,但前者发冷寒战更突出,约10–15分钟后面色潮红,寒战过后或同时出现高热、超高热,临床发展以分钟计,与后者相比相对较平稳;而后者的本质是速发型过敏性休克,其前驱症状发生数秒、数十秒后即出现面色苍灰、恶心呕吐、冷汗淋漓、瘫倒下去、呼吸浅促、脉博细速、频死感、昏厥、心跳呼吸骤停,是一种骤然哀竭,其临床过程以秒计,与前者相比要急骤得多,无寒战高热过程。

四、果断处理

一旦发生输液反应,

㈠、不要拨掉静脉针头,一定保留好静脉通道,以备抢救用药。一旦拨掉静脉通道,当病人需抢救时再建静脉通道,会错过抢救时机;

㈡、换上一套新的输液器管道及与原液体性质不同的液体(如原来是糖水则换成生理盐水),可暂不加药,待病情稳定后再议加药;

㈢、五联用药:①吸氧;②静注地塞米松10–15mg(小儿0.5-1mg/kg.次)或氢化可的松100mg(小儿5–10mg/kg.次);③肌注或静注苯海拉明20–40mg(小儿0.5–1mg/kg.次);④肌注复方氨基比林2ml(小儿0.1ml/kg.次)或口服布洛芬悬液;⑤如未梢发凉或皮色苍白可肌注或静注654-2 5mg(小儿0.1–0.5mg/kg.次)。一般在用药30分钟后汗出热退而平稳下来。

至于输液反应时皮下注射肾上腺素则应慎重。原因是输液反应不是速发型过敏反应,用肾上腺素违背了输液反应的病理机制,肾上腺素是儿茶酚胺类药物,有快速升压效应,用于速发型过敏反应是正确的;另外,肾上腺素的升压效应会使原有高血压的病人病情恶化。当然,在一时不能判断出是输液反应还是速发型过敏反应时,小心使用也未尝不可;在输液反应又合并血压急速下降时使用也是对的。

至于烦躁不安时镇静剂的使用也应慎重。实践证明,输液反应经上述处理大多能很快安静下来,不再需要用镇静剂;对这种病人用镇静剂也会掩盖病情变化

 

临床中遇到输液反应,如何应对?

2016-04-27 医学全在线 医学全在线

输液反应临床常见类型

 

1.发热反应

 

发热是常见的输液反应,常因输入致热物质(致热原、死菌、游离的菌体蛋白或药物成分不纯)、输液瓶清洁消毒不完善或再次被污染;输入液体消毒、保管不善变质;输液管表层附着硫化物等所致。

 

症状:

 

主要表现发冷、寒战、发热(轻者发热常在38℃左右,严重者高热达40-41℃),并伴有恶心、呕吐、头痛、脉快、周身不适等症状。

 

防治方法:

 

(1)反应轻者可减慢输液速度,注意保暖(适当增加盖被或给热水袋)。重者须立即停止输液;高热者给以物理降温,必要时按医嘱给予抗过敏药物或激素治疗,针刺合谷、内关穴。

(2)输液器必须做好除去热原的处理。

 

2.心力衰竭、肺水肿

 

原因:由于滴速过快,在短期内输入过多液体,使循环血容量急剧增加,心脏负担过重所致。

 

症状:病人突然感到胸闷、气短、咳泡沫样血性痰;严重时稀痰液可由口鼻涌出,肺部出现湿罗音,心率快。

 

防治方法:

 

(1)输液滴速不宜过快,输入液量不可过多。对心脏病人、老年和儿童尤须注意。

 

(2)当出现肺水肿症状时,应立即停止输液,并通知医生,让病人取端坐位,两腿下垂,以减少静脉回流,减轻心脏负担。

 

(3)按医嘱给以舒张血管、平喘、强心剂。

 

(4)高流量氧气吸入,并将湿化瓶内水换成20%-30%酒精湿化后吸入,以减低肺泡内泡沫表面的张力,使泡沫破裂消散,从而改善肺部气体交换,减轻缺氧症状。

 

(5)必要时进行四肢轮扎止血带(须每隔5-10分钟轮流放松肢体,可有效地减少回心血量),待症状缓解后,止血带应逐渐解除。

 

3.静脉炎

 

原因:

 

由于长期输注浓度较高、刺激性较强的药物,或静脉内放置刺激性强的塑料管时间过长而引起局部静脉壁的化学炎性反应;也可因输液过程中无菌操作不严引起局部静脉感染。

 

症状:

 

沿静脉走向出现条索状红线,局部组织红、肿、灼热、疼痛,有时伴有畏寒、发热等全身症状。

 

防治方法:以避免感染,减少对血管壁的刺激为原则。

 

(1)严格执行无菌技术操作,对血管有刺激性的药物,如红霉素、氢化可的松等,应充分稀释后应用,并防止药物溢出血管外。同时要经常更换注射部位,以保护静脉。

 

(2)抬高患肢并制动,局部用95%酒精或50%硫酸镁进行热湿敷。

 

(3)用中药外敷灵或如意金黄散外敷,每日2次,每次30分钟。

 

(4)超短波理疗,用TDP治疗器照射,每日2次,每次30分钟。

 

4.空气栓塞

 

原因:

 

由于输液管内空气未排尽,导管连接不紧,有漏缝;加压输液、输血无人在旁看守,均有发生气栓的危险。

 

症状:

 

病人感觉胸部异常不适,濒死感,随即出现呼吸困难,严重紫绀,心电图可表现心肌缺血和急性肺心病的改变。

 

防治方法:

 

(1)输液时必须排尽空气,如需加压输液时,护士应严密观察,不得离开病人,以防液体走空。

 

(2)立即使病人左侧卧位和头低足高位,此位置在吸气时可增加胸内压力,以减少空气进入静脉,左侧卧位可使肺动脉的位置在右心室的下部,气泡则向上飘移右心室尖部,避开肺动脉入口由于心脏跳动,空气被混成泡沫,分次小量进肺动脉内。

 

(3)氧气吸入。

 

(4)在行锁骨下静脉穿刺更换水枪时,应在病人呼气时或嘱病人屏气时进行,以防空气吸入,保留硅管或换液体时的任何操作环节,均不能让管腔与大气相通。

 

输液反应绝大部分表现为寒颤,体温骤升,一般出现于输液后30分钟至1小时内,有些可在15分钟内发生。

 

在遇到输液反应时有几个问题要注意:

 

处理中要注意控制周围人群的情绪,在一边治疗的同时要安慰病人和家属,如果生命体征平稳,则可大胆的安慰。以减少不必要的麻烦。

 

必须保持静脉通道通畅。应立即关停输液管路,挂上生理盐水及新的输液器,排好气后连接到原头皮针上继续输液,注意动作要快,反折头皮针连接管,遵循无菌观念,注意避免管路污染、进气。

 

当患者出现输液反应 你不能不掌握的应对技能

2016-04-11 天边一棵草 肿瘤时间 肿瘤时间

输液反应是肿瘤抗体类药物常见的不良反应,其中 90% 发生于第一次使用时,以突发性气道梗阻、荨麻疹、低血压为表现,部分输液反应发生于后续用药阶段。

 

点此回顾:一网打尽 21 个肿瘤抗体药物用法和注意事项

 

有些药物如西妥昔单抗需要在用药过程中及用药结束后 2 小时密切关注患者状况,必须配备复苏设备。

 

很多临床医生都遇到过患者的输液反应,而这出其不意的「惊喜」,往往让本就忙碌的临床工作变得更加令人「崩溃」。让我们通过这篇文章来系统的学习一下输液反应的应对和处理。

 

什么是输液反应?
输液反应是由于输液所引起的不良反应的总称,因药物引起的属药物不良反应。

一般在输液后 15 分钟至 1 小时内,发生冷感、寒颤,发热等症状,在停止输液后数小时内可恢复正常。
为何会有输液反应的发生?
1. 制药厂家在生产药品及液体过程中,把关不严格,若混入杂质,则容易出现输液反应。
2. 因为液体温度过低,与体温相差过大,易诱发输液反应。常出现在夏季室内过度制冷,或冬天因为房间暖气不足时。

3. 一组液体中加入品种过多的药物,可能发生化学反应。尤其是在中草药提取制剂中,成分不单一。
4. 免疫功能较差或脑血管系统疾病的患者,对于细菌内毒素敏感性高,所以输液反应发生率会较高。
输液反应都有哪些?
1. 热原反应
引起机体致热的物质主要是细菌内毒素,被污染的静脉输液剂进入体内的热原累积量超过人体的耐受量时,便发生热原反应。
临床表现:体温升高甚至高热,伴之以寒颤、血压快速升高、白细胞减少。严重者伴有恶心呕吐、头痛以至昏迷,甚至出现休克、死亡。
2. 热原样反应
当使用的输液剂的不溶性微粒,超过限量或个体耐受阈值时,即可能发生热原样反应。其临床症状类似热原反应。

3. 过敏反应
特异体质的患者使用某种药物后产生的变态反应,难于热原反应相鉴别。
临床表现:皮肤瘙痒、红斑样皮疹,除此之外还可有发热、恶心呕吐、四肢冰凉、口唇发绀、神志模糊等。
常伴有支气管痉挛和喉头水肿,严重者可致过敏性休克。
4. 细菌污染引起的反应
被细菌或真菌污染的液体进入患者体内,而引起的严重的急性细菌感染,如严重的菌血症或败血症。
5. 静脉炎
患者静脉输液的疗程较长,输入药物的刺激性较强,或因反复穿刺致机械性损伤,操作时消毒不严格等导致静脉炎。
临床表现为沿静脉走向呈条索状红线,局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛,有时伴有畏寒、发热等全身症状。

一旦出现输液反应怎么办?
一般治疗措施
1. 发现输液反应立即停止输液,并查找原因,需要注意的是此时先不要着急拔掉静脉针头。
一旦拔掉针头,就需要花时间重新建立新的静脉通道,耽误了抢救时间,所以一开始就要保留好静脉通道。
2. 在保留好静脉针头的情况下,将装有原液体的输液器管道换掉,然后输入与原液体性质不一样的液体,待病情稳定后再议加药。
3. 根据情况可给予高流量吸氧,若患者出现发热反应,立即静滴地塞米松 0.3~0.5 mg/kg 次,肌注异丙嗪 0.5~1.0 mg/kg 次。
同时给与保暖、吸氧、物理降温、物理降温或对乙酰氨基酚等药物退热治疗。
观察病情,嘱其卧床休息,待患者病情平稳后需要注意安抚患者及家属的情绪,避免事态恶化。
严重输液反应抢救措施
1. 若患者出现寒颤、高热、唇紫发绀、大汗淋漓、四肢厥冷、呼吸困难等过敏性休克症状,立即肌注肾上腺素。
若病情未缓解则每隔 15~30 分钟反复用药;同时静滴地塞米松 10~20 mg,1~3 小时后重复滴注。
2. 补充胶体及晶体液,快速滴注,并在充分扩容的基础上,将间羟胺 50~100 mg 加入 5% GS 中静滴,必要时可与多巴胺合用。
3. 对气管持续痉挛并出现呼吸困难者,滴注氨茶碱,喷雾吸入布地奈德或 0.5% 沙丁胺醇并配合吸氧。
喉头水肿致呼吸道梗阻时应紧急性气管切开。
4. 循环负荷过重应注意静注或滴注的速度不宜过快,患者端坐两腿下垂,加压给氧。
必要时给予氨茶碱 5 mg/kg 缓慢静滴或速尿 1 mg/kg 缓慢静注,西地兰等强心治疗,甘露醇治疗脑水肿等。
特殊治疗措施1. 针对于热原反应

应该立即停止输液,但不能撤除输液针,更换输液器,静注或静脉滴注 5~10 mg 的地塞米松。
伴有呼吸困难者需要给予吸氧;烦躁不安者可给予镇静剂(需慎重,因为镇静剂极大可能掩盖病情变化)。
寒战者予保温;高热者予物理降温或者给予甘露醇防止脑水肿。
2. 过敏反应
当发生严重过敏尤其是过敏性休克者应立即抢救,抢救流程为:
(1)立即现配 0.5 mL 肾上腺素(1:1000)肌内注射,若未缓解,可于 15~30 min 后重复给药,至病情缓解。
(2)应用肾上腺皮质激素:地塞米松 10~20 mg 加入 5% GS 100 mL 静脉滴注,必要时,1~3 h 后重复注射。
(3)扩容 。
(4)吸氧或高压给氧 .
(5)加入钙剂:缓慢静注 10~20 mL 的 10% 葡萄糖酸钙。
(6)应注意喉头水肿、肺水肿和脑水肿的发生。
3. 静脉炎
对于输液反应导致静脉炎的患者,应将肢端抬高并制动,局部用 95% 酒精或 50% 硫酸镁热湿敷;也可用超声波理疗。
4. 空气栓塞
当患者出现空气栓塞时,应置病人左侧卧位保持头低足高,并给予氧气吸入。

 

 

 

 

输液反应还是过敏反应?一个让人纠结的话题

原创 2016-02-22 董明芬 呼吸时间 呼吸时间

丁香园站友 fjj112481 在论坛上发贴求助:是输液反应,还是药物过敏?

和领导意见不统一,我说是输液反应,领导说是药物过敏,因为涉及到治疗方案的倾向性不同。

摘录病例如下:

患者,男,79 岁,因「腰背部疼痛 6 天,活动受限」于 2016.1.7 入住骨科。入院诊断:第 12 胸椎压缩性骨折。

1 月 9 日上午在静滴「骨瓜提取物」时(才刚输了 20 ml)突然出现畏寒寒战,恶心呕吐,随后出现呼吸困难,血压达 174/117 mmHg,心率 90 次/分,体温 38.3℃,氧饱和度 78%,急予面罩吸氧、地塞米松针 5 mg 静推,补液对症治疗。

后患者转至 ICU 治疗,并于 1 月 11 日 9:00 出现神志不清,家属放弃治疗,自动出院。治疗经过详见丁香园论坛。

fjj112481 认为是输液反应,理由:1. 同一病区有两个病患同时出现症状。患者事后血培养已经提示革兰阴性菌生长;2. 过敏反应多见于皮疹、荨麻疹、血管神经性水肿、诱发哮喘、过敏性休克等。

而输液反应绝大部分表现为寒颤,体温骤升,过敏反应引起的药物热,发生比较缓慢,不停药则顽固。

看了这个病例贴,输入「输液反应」,在丁香论坛上搜索到 10373 条结果,整理了自己感兴趣的几个问题。在此,感谢各位站友的经验分享。

 

输液反应与过敏反应如何来定义?

 

输液反应至今在药典及相关教科书上没有明确定义。

人民卫生出版社第 4 版《基础护理学》:常见输液反应包括发热反应、循环负荷过重反应、空气栓塞、静脉炎等。

输液反应:广义上包括最常见的致热源反应(发热反应)、过敏反应(过敏性休克、血清样反应)、循环负荷过重(心力衰竭、肺水肿)、空气栓塞、血管迷走性晕厥(晕针)、静脉炎(化学性、感染性)、菌血症或败血症等。

而临床狭义上的输液反应仅仅指致热源反应(发热反应)。

药物过敏反应:是异常的免疫反应,仅发生与少数人。药物过敏反应的发生与人的过敏体质有关,与所用药物的药理作用及用药剂量无关,基本原因在于抗原抗体的相互作用。

临床表现可有发热、皮疹、血管神经性水肿、血清病综合征等,严重者可发生过敏性休克而危及生命。

 

输液反应与过敏反应如何来鉴别?

 

药物过敏反应与输液反应的鉴别,这个话题颇为复杂,有些比较模棱两可,真正鉴别比较困难,一般情况下凭经验作出诊断,但临床也有规律可循,所幸两者治疗有许多共同点。

两者本身也有重合,输液反应中的一个类型就是过敏反应。发热反应是最常见的输液反应,分享站友总结的发热反应与药物过敏反应的鉴别要点:

 

发热反应有特点如何处置有 5 点

 

因输入致热物质引起,多由于:(1)输液瓶清洁灭菌不彻底;(2)输入的溶液或药物制品不纯、消毒保存不良;(3)输液器及各种用具消毒不严或被污染;(4)输液过程中未能严格执行无菌操作所致。

临床表现:多发生于输液后数分钟至 1 小时,也有发生在 2~4 小时内,一般持续约 0.5~1 小时。主要表现为输液过程中或输液后,患者突然出现发冷、寒战、发热。

轻者体温在 38℃ 左右,停止输液后数小时内可自行恢复正常;严重者初起寒战,继之出现高热,体温可达 40℃ 以上,可伴有恶心、呕吐、头痛、四肢关节痛、皮肤苍白、血压下降、休克甚至死亡。

处置:

  1. 立即停止输液,但不能撤除输液针或导管,要立即更换输液器;
  2. 予地塞米松 5~10 mg(小儿 0.25~0.3 mg/kg. 次)静滴或静注,或应用氢化可的松 100~200 mg 静滴,或予苯海拉明、扑尔敏肌注;
  3. 伴有呼吸困难者应予吸氧;
  4. 烦躁不安者可给予镇静剂;
  5. 寒战者予保温,高热者予物理降温或退热剂治疗。山莨菪碱(654-2)是有效的治疗药物,静脉应用 20~30 mg(小儿每次 0.3 mg/kg.次)可迅速缓解热原反应,其治疗机制为改善微循环,缓解组织缺氧,同时也有利于热原的清除。

对输液器具及所输注液体的处理:应将输液器具及所输注的液体尽快送检验科进行热原检测及细菌学培养。

备注:(小儿 0.25~0.3 mg·kg-1)需要查证。

图 1 为发生输液反应应急流程图

 

过敏性休克怎么救?5 个步骤来搞定

 

过敏性休克是严重的过敏反应,其发病突然、难以预见。过敏性休克与其他类型休克不同之处,在于其会发生急性喉头水肿、气管痉挛、分泌物增多、肺泡内出血、非心源性高渗出性的肺水肿等一系列可迅速导致呼吸系统功能障碍的严重病变。

5 个步骤告诉你如何应对过敏性休克:

第 1 步:切断过敏原。可引起过敏性休克的药物种类很多,如抗菌药物(青霉素、头孢菌素类等)、中药注射剂、生物制剂等等。

第 2 步:保证呼吸道通畅。给予 4~5 L/min 高流量吸氧,同时及时清除呼吸道分泌物。必要时气管插管或气管切开。

第 3 步:肾上腺素来帮助。肾上腺素肌注,剂量 0.2~0.5 mg(1:1000),小儿剂量酌减,每 15~20 分钟重复给药一次,直到临床症状改善。切记:过敏性休克时肾上腺素切不可直接静脉使用,务必稀释!若不稀释,则患者很有可能被「秒杀」。

第 4 步:建立静脉通路补液。

尽快建立静脉输液通路,第一时间静推地塞米松 5~10 mg,然后根据病情酌情给予糖皮质激素维持治疗。

可选用氢化可的松 200~400 mg 或甲泼尼龙 80~120 mg 缓慢静滴。当收缩压降至 80 mmHg 以下时,应同时给予抗休克药物,如静滴去甲肾上腺素,用 1~2 mg 去甲肾上腺素加入 100 ml 液体中,以 4 ~ 10 μg/min 的速度滴入。

或给予间羟胺 10~40 mg 加入 100 ml 液体中缓慢滴注。根据血压的波动情况随时调整滴速;伴有心力衰竭可同时给予其他具有抗休克的血管活性药,如多巴胺(5~20 mcg/kg/min)。应同时补充生理盐水等液体保证足够的组织灌注。

第 5 步:辅助用药

通常肌注异丙嗪 25 ~ 50 mg。也可以静脉注射 10% 葡萄糖酸钙 10~20 ml 抗过敏治疗。神志清醒者可口服西替利嗪 20 mg 或地氯雷他定 10 mg。

需要注意的是,10% 葡萄糖酸钙注射液需要用等量的 5% ~ 25% 葡萄糖注射液稀释后缓慢静脉注射,每分钟不超过 5 ml,以免血钙升高过快引起心律失常。使用葡萄糖酸钙期间禁止使用强心苷类药物。

图 2 为过敏性休克抢救流程图

 

几个问题很纠结大家一起来留言

 

问题 1:肾上腺素如何用?

  1. 过敏性休克抢救时的给药途径。一般皮下或肌内注射,也可缓慢静滴。要做好早期准备工作,如果发生了过敏性休克,肾上腺素1:10000 怎么配,剂量是多少,护士应有充分准备。

切记:过敏性休克时肾上腺素切不可直接静脉使用,务必稀释。若不稀释,则患者很有可能被「秒杀」。

  1. 输液反应时皮下注射肾上腺素应慎重。原因是输液反应不是速发型过敏反应,用肾上腺素违背了输液反应的病理机制,肾上腺素是儿茶酚胺类药物,有快速升压效应,用于速发型过敏反应是正确的;另外, 肾上腺素的升压效应会使原有高血压的病人病情恶化。当

然, 在一时不能判断出是输液反应还是速发型过敏反应时,小心使用也未尝不可;在输液反应又合并血压急速下降时使用也是对的。

问题 2:输液反应怎么解?正确回答很重要

发生了输液反应,处理完了,肯定会有家属或者是病人问你这样的问题:「这是咋回事,是不是药用错了用反了?」怎么回答,比较重要。

在问题未调查清楚之前, 你可以这样分析:输液反应不是用错药,这样的反应是个别现象,一般跟病人的体质和原发病有关系。如果病人原有发热,可能是处于体温上升期;如果病人擅自加快输液速度,那更要理直气壮的指出:输液太快,病人一下子受不了,很危险。

总之,解释之前应多方面考虑,不能让病人误解, 避免引起不必要的麻烦。多请教上级医师,如何把话说好,又要确保病人安全,正确回答病人和家属的问题很重要。

编辑:王妍

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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